sábado, 4 de julio de 2009

BARTONELLA

EL DESCUBRIMIENTO DE LA BARTONELLA BACILLIFORMIS

Oscar Frisancho Velarde*


La muerte de Carrion impacto en la conciencia medica nacional, convirtiendo a la busqueda del origen de la Verruga Peruana en una verdadera obsesion. Veinte anos despues, un joven apellidado Barton, conseguio el objetivo.

Alberto Barton Thompson, el ano de 1900, presento su tesis de bachiller en medicina. En ese estudio, creyo haber aislado del bazo de 5 pacientes fallecidos con Fiebre de la Oroya, el germen causante de la enfermedad de Carrion, pero en los anos siguientes, reconocio que se trataba de una bacteria del grupo "tifo-coli" (salmonella).

Manuel Tamayo, Ugo Biffi, y Julio Gastiaburu, con estudios bacteriologicos, confirmaron que estos germenes "similtificos" correspondian a infecciones intercurrentes, adquiridas en el transcurso de la Enfermedad de Carrion.

En 1905, luego de un postgrado en la Escuela de Medicina Tropical de Londres, Barton se dedico a estudiar a la Verruga Peruana en el laboratorio del Hospital Guadalupe del Callao. Al evaluar laminas con extendidos de sangre periferica de dos de sus pacientes, le llamo la atencion en los globulos rojos unas estructuras que semejaban bacilos; en la sesion conmemorativa del sacrificio de Carrion, el 5 de octubre de 1905, dio a conocer estos hallazgos en forma preliminar.

En 1909, en un trabajo publicado en "La Cronica Medica", reporto el hallazgo de estos elementos, a los que denomino "elementos endoglobulares" o "elementos X".

En 1911 en un marino de origen aleman observo la relacion clinico-bacteriologica que existe entre la erupcion de las verrugas y la desaparicion de los "elementos X" de la sangre, anoto textualmente que "mientras la erupcion aumenta, su sangre mejora".

El reporte trascendental de los "elementos endoglobulares" origino multiples controversias, unos opinaron que se trataba de protozoarios, otros creyeron que eran productos de la degeneracion celular.

La Universidad de Harvard se intereso por estos estudios. En 1913 envio a un grupo de investigadores dirigidos por el Dr. Richard F. Strong; ellos confirmaron la concepcion de Barton, indicando que los "cuerpos endoglobulares" no correspondian a la degeneracion celular, sino a microbios. Estas estructuras bacilares tambien las encontraron en las celulas endoteliales de ganglios, bazo e higado.


* Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo. Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins".

Strong estaba convencido de que la Fiebre de la Oroya la originaba el germen descubierto por Barton; pero creia que la "Verruga" estaba asociada a un virus, que producia las
"inclusiones celulares" que Mayer habia descubierto en las lesiones verrucosas. Anos despues rectifico su tesis dualista.

En honor a Barton, el germen fue llamado Bartonia, pero el posterior descubrimiento de un grupo similar que atacaba animales, los obligo a crear un nuevo genero, al que denominaron Bartonella.

Al genero Bartonella pertenecian : la Bartonella bacilliformis de la enfermedad de Carrion, Bartonella canis de perros, Bartonella Muris de ratas y ratones, y Bartonella tyzzeri de los cobayos.

La tecnologia actual la ha reclasificado en el subgrupo alfa-2 de las bacterias, clase Probacteria, con estrecha relacion filogenetica a la Rochalimae Quintana.

La decada de 1920 a 1930 se caracterizo por los esfuerzos por aislar y cultivar a la Bartonella bacilliformis.

Hugo Vizcarra ha revisado el material cientifico del Dr. Barton (historias clinicas, apuntes, y extensiones sanguineas de pacientes con verruga), concluyendo que logro la reproduccion de la Bartonella en medios de cultivo, no profundizando esta tecnica a raiz de su abrupto alejamiento del Hospital Guadalupe.

Telemaco Battistini y Hideyo Noguchi en 1925, en el Instituto Rockefeller de Nueva York, cultivan a la Bartonella, de la sangre de un paciente con Fiebre de la Oroya; poco despues Noguchi aisla la bacteria, de las lesiones verrucosas producidas experimentalmente en monos.

Oswaldo Hercelles y Luis Aldana, trabajando separadamente, tambien lograron aislar a la Bacteria.

Esto permitio demostrar que la Bartonella bacilliformis es una bacteria cocobacilar, aerobica, gramnegativa, intracelular, que se desarrolla a una temperatura optima de 25 a 28 grados centigrados.

La transmision de la enfermedad en animales de experimentacion (monos Macacus rhesus), permitio cumplir con todos los postulados cientificos de la bacteriologia moderna.

Simon Perez Alva, Ernst Nauck y D. Peters profundizaron el conocimiento de las propiedades morfologicas y biologicas de la Bartonella, sus estudios de microscopia electronica mostraron la presencia nitida de membranas y flagelos unipolares, lo que no dejaba duda alguna, sobre la naturaleza bacteriana del germen.

Investigadores del Instituto de Medicina Tropical de Hamburgo (Nauck, Mayer, Rocha Lima, Werner, Kikuth) consiguieron la comprobacion experimental de que la Fiebre de la Oroya y la Verruga Peruana son manifestaciones clinicas de la misma enfermedad, corroborando la tesis unitaria de la heroica autoexperiencia de Carrion.

Juan Takano, Manuel Cuadra, Sixto Recavarren, y Hugo Lumbreras han analizado ultraestructuralmente a la Enfermedad de Carrion, demostrando que los germenes se situan dentro de los globulos rojos y no en su superficie como sostenian Aldana y Wigand. En consecuencia la fase hematica es endoglobular.

El estudio de la fase histiode, demostro que en las lesiones verrucosas de la piel, se encuentran Bartonelas, hallazgo que tiene gran significado, para la comprension de los fenomenos inmunopatologicos de este tipo de lesiones.

En 1913 el entomologo norteamericano Charles T. Townsend descubrio al vector y transmisor de la Bartonella bacilliformis. Este mosquito conocido popularmente como "titira" en las zonas endemicas, fue clasificado originalmente como Phlebotomus verrucarum, hoy se le conoce como Lutzomyia verrucarum.

la Lutzomyia es un artropodo propio de las quebradas occidentales de los Andes, de 500 a 3000 metros sobre el nivel del mar y en donde predominan el clima calido y humedo (region Yunga Maritima); en este aspecto destacan los estudios epidemiologicos de Aristides Herrer Alva.

Los estudios de Marshall Hertig en 1939, demostraron que solamente la hembra gravida de este insecto es hematofaga, los machos y las hembras juveniles son fitosuccivoros.

No se ha encontrado a la Bartonella bacilliformis libre en el medio ambiente, tampoco en algun reservorio animal; en otras palabras solamente pasa del medio interno del insecto al medio interno del hombre.

La Bartonella es introducida al ser humano a traves de la picadura del vector, llega a las celulas del sistema reticuloendotelial donde se multiplica (periodo de incubacion), para luego pasar a la sangre y penetrar en los hematies. Estos hallazgos permitieron a Weiss proponer en 1926, la concepcion patogenica de la enfermedad, estableciendo dos fases fundamentales, cada una de ellas caracterizada por etapas o periodos bien definidos.

El interes que mostraron los biologos, entomologos, y ecologistas, permitio descubrir importantes aspectos relacionados con el ciclo evolutivo del vector, que mejoraron el conocimiento epidemiologico de la enfermedad.

Nuevas generaciones de medicos peruanos continuaron estudiando las multiples facetas de esta enfermedad. Edmundo Escomel, Oswaldo Hercelles,Manuel Tamayo, Daniel Mackehenie y Pedro Weiss estudiaron las lesiones dermicas, cuya proliferacion angioblastica aun subyuga en nuestros dias; de igual manera se ha precisado la reaccion del sistema reticuloendoplasmico (RES) tanto en la fase hematica, como en la fase histiode.

Javier Arias Stella y Violeta Seminario, en trabajos separados, han evaluado al verrucoma con tecnicas de inmunohistoquimica.

Garcia en estudios in vitro ha demostrado que la Bartonella bacilliformis produce un factor angiogenico que estimula la proliferacion de las celulas endoteliales; Arias Stella y Uriel Garcia refieren que la proliferacion endotelial con neoformacion vascular de la verruga, en algunas ocasiones se asemejan a las del Sarcoma de Kaposi o de algunos tumores reticuloendoteliales malignos.

Hercelles, Tamayo, Monge Medrano, Alberto Hurtado, Julio Pons Muzzo, Cesar Merino, Guzman Barron, Cesar Reynafarje y Jose Ramos han precisado la fisiopatologia de la anemia hemolitica producida por la Bartonella.

Carlos Krumdieck, E. Payne, Oscar Urteaga, Manuel Cuadra, y Von Reinhard Wigand son pioneros en los trabajos de terapeutica con antibioticos para vencer los altos indices de mortalidad, que en la era preantibiotica alcanzaba entre 75 a 95%.

Pedro Weiss en 1926 llamo la atencion sobre el estado de "anergia" o depresion inmunitaria, que presentaban los pacientes en la fase aguda de la enfermedad. Raul Patrucco con metodos mas modernos ha confirmado esta alteracion transitoria de la inmunidad humoral y celula.

Aldana en 1949 y Cuadra en 1954, ampliaron los estudios sobre las infecciones secundarias o intercurrentes, especialmente con bacterias del tipo Salmonella, que se presentan por el estado de depresion inmunologica.

Las manifestaciones clinicas de la enfermedad, estudiadas por primera vez sobre bases anatomopatologicas, por Ernesto Odriozola en 1898, continuan apasionando a los infectologos nacionales. Ultimamente, Ciro Maguina Vargas ha dado a conocer nuevas e interesantes facetas de la enfermedad.

Luis Solano ha demostrado la utilidad de las tecnicas de aglutinacion para la deteccion de los anticuerpos anti-Bartonella, en el manejo clinico y terapeutico.

No intentamos abarcar toda la produccion nacional en relacion a este tema, nuestra intencion en este articulo, es demostrar los amplios horizontes que abrio el sacrificio de Carrion a la ciencia medica peruana.

El mejor homenaje a Carrion, en el centenario de su muerte, es ofrecido por los investigadores, que continuan entregando sus mejores energias, estudiando la enfermedad, que lo obsesiono en vida.










BIBLIOGRAFIA


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27.- Vizcarra F. Hugo. Contribucion historica en el descubrimiento de la Bartonella bacilliformis. Tesis Doctoral, Universidad Mayor de San Marcos, Lima 1973.

28.- Weiss P. Hacia una concepcion de la verruga peruana. Anales de la Facultad de Medicina 1926; 9:279.

OSCAR FRISANCHO TE SALUDA

Viva Puno, mi tierra querida.

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Hemorragia Digestiva Oscura por Angiodisplasia Yeyunal

Reportamos el caso de un paciente varón de 35 años con historia de seis meses de palidez y disnea de esfuerzo, asociadas a anemia ferropénica severa y pruebas de sangre oculta en heces positivas. Se le realizaron videoendoscopia digestiva alta, videocolonoscopía y Rx tránsito gastrointestinal, las cuales no revelaron el origen del sangrado. Posteriormente se le realizó estudio con cápsula endoscópica que detectó en el yeyuno un área elevada -no bien definida- con sangrado, por esa razón se decidió complementar con una enteroscopía de doble balón, que permitió ver mas claramente la lesión yeyunal: una lesión elevada y ulcerada, además el área fue marcada con tinta china para orientar al cirujano. En la intervención quirúrgica se realizó resección del segmento yeyunal comprometido; el estudio de anatomía patológica estableció el diagnóstico de angiodisplasia yeyunal. Presentamos este caso de hemorragia digestiva de origen oscuro para resaltar la utilidad diagnóstica de la cápsula endoscópica complementada con la enteroscopia de doble balón. PALABRAS CLAVE: hemorragia digestiva oscura, angiodisplasia yeyunal, cápsula endoscópica, enteroscopia doble balón. Vásquez J, Alva E, Frisancho O, et al. Rev. Gastroenterol. Perú; 2009; 29-2: 174-178

1'.- SANGRADO OCULTO

1'.- SANGRADO OCULTO
Imagen obtenida por la Cápsula Endoscópica: se observó en yeyuno una lesión elevada con restos hemáticos adyacentes.

1.-SANGRADO DE ORIGEN OSCURO

1.-SANGRADO DE ORIGEN OSCURO
Enteroscopia doble balón: elevación submucosa ulcerada en yeyuno

2.- SANGRADO DE ORIGEN OSCURO

2.- SANGRADO DE ORIGEN OSCURO
Enteroscopia doble balón: lesión submucosa yeyunal

3.-SANGRADO DE ORIGEN OSCURO

3.-SANGRADO DE ORIGEN OSCURO
Enteroscopia doble balón: elevación submucosa ulcerada

4.- SANGRADO DE ORIGEN OSCURO

4.- SANGRADO DE ORIGEN OSCURO
Diagnóstico post-quirúrgico: angiodisplasia yeyunal

5.- HDA OCULTA: ANGIODISPLASIA YEYUNAL

5.- HDA OCULTA: ANGIODISPLASIA YEYUNAL
Segmento yeyunal extirpado, se observa la marca de la tinta china, al medio una pequeña protuberancia ulcerada, que corresponde a la angiodisplasia yeyunal.

6.- HDA OCULTA: ANGIODISPLASIA

6.- HDA OCULTA: ANGIODISPLASIA
Elevación submucosa ulcerada en yeyuno

7.- HDA OCULTA-ANGIODISPLASIA

7.- HDA OCULTA-ANGIODISPLASIA
La microfotografía panorámica muestra una malformación vascular que ensancha la submucosa y ulcera la mucosa.

IMPACTACIÓN FECAL DE PEPAS DE GRANADILLA (Passiflora ligularis).

Una paciente de 23 años presentó impactación rectal de pepas de granadilla (Passiflora ligularis), un fruto muy popular en el Perú. El cuadro clínico fue típico: constipación, tenesmo, dolor abdominal, y moderada distensión abdominal; y el tacto rectal fue diagnóstico. A través de un anuscopio se extrajo parcialmente un conglomerado de pepas, y se complementó con la ayuda de enemas evacuantes. La paciente refirió haber consumido 10 a 12 granadillas diarias durante los siete días previos a la impactación. Frisancho O. EnF.del Aparato Digestivo 2002;5(4):30-31

1.- GRANADILLA

1.- GRANADILLA
La granadilla (Passiflora ligularis) es una fruta tropical muy popular en el Perú

2.- GRANADILLA

2.- GRANADILLA
Abierta la cáscara, en su interior se observa la parte comestible del fruto; esta es dulce, de consistencia gelatinosa y engloba múltiples pepas.

3.- GRANADILLA

3.- GRANADILLA
Con el colonoscopio fotografiamos parte del conglomerado de pepas retirado del recto.

ESÓFAGO DE BARRETT

ESÓFAGO DE BARRETT
Hernia hiatal y esofagitis

1.- ESÓFAGO DE BARRETT

1.- ESÓFAGO DE BARRETT
Paciente con hernia hiatal y reflujo

2.- ESÓFAGO DE BARRETT

2.- ESÓFAGO DE BARRETT
Paciente con hernia hiatal y reflujo

3.-ESÓFAGO DE BARRETT

3.-ESÓFAGO DE BARRETT
Paciente con hernia hiatal y reflujo

1.- ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

1.- ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Varón de 41 años, 10 años de enfermedad: diarrea y rectorragia

2.- ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

2.- ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Hombre de 41 años, se observa ciego y válvula ileocecal rígida y abierta.

3.-ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

3.-ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
El ileon está comprometido. Debe descartarse Enf. de Crohn.

HIPERPLASIA FIBROSA INFLAMATORIA DE LARINGE

HIPERPLASIA FIBROSA INFLAMATORIA DE LARINGE
paciente acudió por disfagia. Se sospechó de NM, derivada al INEN, la biopsia quirúrgica indicó: hiperplasia fibrosa inflamatoria de laringe

1.-LINFOMA ANILLO DE WALDEYER

1.-LINFOMA ANILLO DE WALDEYER
Linfoma no-Hodgkin del anillo de Waldeyer

2.- LINFOMA ANILLO DE WALDEYER

2.- LINFOMA ANILLO DE WALDEYER
Linfoma no Hodgkin del anillo de Waldeyer. Visión de faringe e hipofaringe

POLIPOSIS GLANDULAR FUNDICA

POLIPOSIS GLANDULAR FUNDICA
Mujer de 62 años, con dispepsia crónica y baja de peso, uso de esomeprazole por mas de un año. Biopsias: poliposis glandular fúndica

1.- HIV/SIDA y tumoración anorrectal

1.- HIV/SIDA y tumoración anorrectal
Dolor y tumefacción en región perianal

2.- HIV/SIDA y tumoración anorrectal

2.- HIV/SIDA y tumoración anorrectal
Se evalua ectoscópicamente, luego se realiza proctoscopia encontrando una lesión "proliferativa" en recto distal, la biopsia correspondía a Histoplasmosis rectal.

1.- PLASTRÓN DIVERTICULAR

1.- PLASTRÓN DIVERTICULAR
Mujer de 65a, con TE:4m, dolor flanco y FII, se palpa tumoración en flanco izquierdo

2.- PLASTRÓN DIVERTICULAR

2.- PLASTRÓN DIVERTICULAR
Ingresa con fiebre, crecimiento de la tumoración abdominal, presenta cuadro suboclñusivo. La TAC muestra tumoración de colon izq. que se extiende hacia la pared abdominal.

1.-HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA y VIH

1.-HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA y VIH
Paciente mujer de 45 años con hemorragia digestiva baja, en la colonoscopia de urgencia se detectaron varias úlcera colónicas, cuyas biopsias fueron compatibles con histoplasmosis.

2.- HDB y VIH

2.- HDB y VIH
Úlceras colónicas por histoplasmosis.

COMPLICACIÓN CIRUGÍA BARIÁTRICA

COMPLICACIÓN CIRUGÍA BARIÁTRICA
TAC muestra banda gástrica parcialmente "penetrada"

DOS QUISTES HEPÁTICOS HIDATIDICOS

DOS QUISTES HEPÁTICOS HIDATIDICOS
Mujer de 30 años, natural de Cerro de Pasco, acude por dolor abdominal en cuadrante superior derecho, su estudio de Arco V es positivo.