martes, 26 de enero de 2010
sábado, 4 de julio de 2009
DOLICOMEGACOLON
DOLICOMEGACOLON ANDINO y VÓLVULOS INTESTINALES DE ALTURA
Oscar Frisancho *
RESUMEN
El vólvulo de sigmoides es una emergencia frecuente en los hospitales del área andina, donde representa mas del 50% de todas las obstrucciones intestinales. El Dolicomegacolon Andino (DCMA) y la mesocolonitis retráctil son los principales factores predisponentes del vólvulo; la mesocolonitis aproxima el segmento proximal y distal del asa sigmoidea, favoreciendo su torsión. La ingesta copiosa de alimentos fermentables constituye el factor precipitante del vólvulo; la mayoría de los pacientes son atendidos durante las épocas de cosecha y siembra, períodos en los que aumenta su consumo. Los andinos que viven sobre los 3,000 metros de altura tienen el colon de mayor longitud y diámetro que los habitantes del llano, ésta característica adquirida la llamamos el Dolicomegacolon Andino (DCMA). El alto contenido de fibra dietaria inhibiría el fenómeno histológico denominado elastogénesis, induciendo -a los largo de los años- el megacolon. Otro factor importante sería la menor presión atmosférica en la altura, y de acuerdo a la ley física de Boyle y Mariotte la expansión de los gases intraluminales podría influir en el incremento de las dimensiones intestinales. El DCMA tiene diversas particularidades anatómicas, clínicas, radiológicas, histológicas y serológicas que lo diferencian del megacolon chagásico. Para el tratamiento del vólvulo de sigmoides se pueden intentar procedimientos de emergencia no cruentos como la desvolvulación endoscópica: la reposición de la rotación colónica es útil para disminuir la compresión abdominal y restaurar la circulación sanguínea enteral. El tratamiento quirúrgico de urgencia debe guiarse por la condición general del paciente y el estado del asa colónica en el acto quirúrgico. La mortalidad mantiene índices aún altos, está relacionada a la edad avanzada de los pacientes, al tiempo de evolución de la enfermedad y el estadío de isquemia intestinal. Otros aspectos terapéuticos novedosos como la sigmoidopexia percutánea, sigmoidectomía laparoscópica y la mesosigmoplastía son revisados, ellos tienen indicaciones precisas, además se necesitan series mas amplias para valorarlos mejor.
Palabras claves: obstrucción intestinal, vólvulo de sigmoides, megacolon
SUMMARY
Sigmoid volvulus (SV) is the most common form of intestinal obstruction at high altitude. SV represents 52% of the intestinal obstruction in the Andean countries. Volvulus is believed to be due to two predisposing factors: a long floppy sigmoid colon with narrow sigmoid mesenteric pedicle, and may be precipitated by unusual amount of vegetal residue in the involved portion of the bowel. Rectractile mesocolonitis is characterized by scarring and retraction of the mesocolon, that predispose the twist of a long redundant sigmoid. Dolicomegacolon is found in the inhabitants of the high altitude in the Andean region of South America, this long loose sigmoid has a high prevalence rate among the rural natives. Some observations strongly point out the importance of decreased elastogenesis as an etiologic factor; the elastin fibres in the colon wall would decreased in response to a high fiber diet, this situation influence the elongation of the colon. In the high altitude environment the atmospheric pressure is decreased and the gases will contribute to chronic distention of the gut lumen. Andean Dolicomegacolon is revealed on the basis epidemiological, clinical, radiological findings and pathological evidence. The colon of the Peruvian rural natives doesnt show alterations of the mioenteric plexus; the detection of the antibody against the Trypanosome cruzi was negative in the serum samples; and severe chronic constipation and impaction caused by fecaloma is very rare, it can be concluded that the etiopathogenesis of the Andean Megacolon and Chagasic Megacolon are different. Initial management of volvulus should consist of endoscopic detorsion; prompt intervention in hopes of preventing strangulation, as recurrence is frequent, elective definitive surgery could be a treatment to consider. Mesosigmoidoplasty aims to correct the narrow but long mesosigmoid. Laparoscopic sigmoidectomy postcolonoscopic decompression is other option. Sigmoidopexia to transverse colon or to parietes are not indicated because of the associated high recurrence rate. Mortality in sigmoid volvulus is associated with intestinal infarction, the therapeutic approach should be diversified according to the absence or presence of gangrenous colon.
Key words: intestinal obstruction, sigmoid volvulus, megacolon
*Médico Gastroenterólogo. Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”- EsSALUD, Lima-Perú
INTRODUCCIÓN
El vólvulo de sigmoides es una emergencia frecuente en los hospitales del área andina sudamericana, representa mas del 50% de todas las obstrucciones intestinales y aún mantiene altos índices de mortalidad (1-6), ésta patología intestinal está vinculada al dolicomegacolon, una característica adquirida del intestino grueso de los pobladores andinos (7-8).
El aumento del tamaño del colon -particularmente de la longitud- fue bautizada por los doctores René Obando (8) y David Frisancho (7) con el nombre de dolicomegacolon Andino (DCMA) para diferenciarlo del Megacolon Chagásico (MCH) frecuente en Brasil, Uruguay y Argentina.
La influencia de los cirujanos coloproctólogos brasileños había creado consenso relacionando a todos los vólvulos colónicos del área sudamericana con el Megacolon Chagásico. Los médicos andinos mostramos nuestro desacuerdo con ésta conclusión, y a través de congresos y publicaciones señalamos las diferencias entre el dolicomegacolon Andino y el Megacolon Chagásico (9-10).
La discusión no era, ni es intrascendente, en vista de en algunos hospitales andinos se estaban aplicando innecesariamente técnicas quirúrgicas del tratamiento del MCH que tenían -y tienen- una significativa tasa de morbilidad y secuelas.
En 1976 David Frisancho recibió el grado de Doctor en Medicina –en la Universidad Peruana Cayetano Heredia- con la tesis titulada "Dolicomegacolon Andino"; en éste trabajo expuso su experiencia y observaciones en el Hospital “Manuel Núñez Butrón”, de Puno, Perú (7 ).
A través de los años reportamos otras evidencias, por ejemplo mediante la reacción de inmunofluorescencia indirecta-Chagas demostramos que el DCMA no tiene relación con la Enfermedad de Chagas (10); asimismo evaluamos a la mesocolonitis retráctil y concluimos que su rol era significativo en la génesis del vólvulo colónico (11-12). Todas éstas experiencias las publicamos en el libro “Vólvulos Intestinales en la Altura” (5 ).
Finalmente, la Sociedad Brasilera de Coloproctología se interesó en el tema e incluyó la discusión del tema en sus actividades científicas, posteriormente incluyó el capítulo “Dolicomegacolon Andino” en un libro de la especialidad que editaron (13 ).
El interés ha sido creciente, últimamente un becario de la Universidad Federal de Minas Gerais está propiciando una investigación para usar técnicas de inmunohistoquímica en especimenes de colon andino; asimismo en la reunión anual de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto realizada en San Louis (USA) el año 2007, el doctor Luis Borda, cirujano del Hospital “Guillermo Almenara” (Lima), presentó la conferencia “Andean Megacolon”.
En ésta oportunidad presento una revisión que no solamente trata sobre las características y complicaciones del DCMA, sino también sobre otros aspectos novedosos como la desvolvulación endoscópica, sigmoidopexia percutánea, mesocolonitis retráctil, sigmoidectomía laparoscópica y mesosigmoplastía.
ANTECEDENTES
En 1888 el médico danés Hirschsprung describió dos casos mortales de megacolon en recién nacidos, a ésta enfermedad la llamó Megacolon Congénito (14-15); posteriormente se demostró la ausencia congénita de plexos nerviosos intramurales (aganglionosis) en los segmentos distales al megacolon, la dilatación intestinal era consecuencia de la obstrucción funcional del segmento denervado.
Chagas en 1909 encontró en muchos de los enfermos de Tripanosomiasis Americana presentaban “megaformaciones”, especialmente del esófago y colon; con el tiempo se ha demostrado la relación entre ésta enfermedad y el crecimiento exagerado de éstas visceras (16).
Correa-Netto, Koberle, Etzel, Ferreira-Santos, Fonseca, Toledo-Correa, Okumura, entre otros, contribuyeron a demostrar que el Trypanosoma cruzi destruía los plexos nerviosos intestinales, que con el pasar de los años inducía la dilatación colónica y la denominaron Megacolon Chagásico (16-21) .
La literatura médica mundial -a partir de éstos hallazgos- clasificó al megacolon en dos tipos: "megacolon congénito" y "megacolon adquirido", en este último se incluyó al Megacolon Chagásico.
En la década del cuarenta, Molina y Wenger en Sucre (Bolivia) llamaron la atención de la frecuencia de vòlvulos de sigmoides en esa área y lo relacionaron con el aumento de longitud del “colon ileopélvico” de los pobladores; ésta característica la atribuyeron a causas raciales y nutricionales (22-23).
A partir de los años cincuenta en los hospitales andinos, especialmente los situados por encima de los 3,000 metros sobre el nivel del mar, se reportaron observaciones similares a las de Molina y Wenger (24-39); debemos destacar los trabajos de Robert H. Delafield, Kurt Hellriegel y Víctor Maccagno (La Oroya), David Frisancho (Puno), Fernando Delgado (Tarma), Rigoberto Zúñiga (Huancayo); Darwin Salas, Serapio Martiarena y José Somocursio (Cusco); Jaime Rios Dálenz (La Paz) y Hugo Amarillo (Tucumán).
Francisco Escudero realizó en 1962 mediciones del intestino grueso -en cadáveres de la Morgue Central de Lima- de sujetos provenientes de la sierra peruana, encontró un significativo aumento de su longitud, especialmente del segmento “ileopélvico”, en comparación al colon de los sujetos de la costa (40).
René Obando en un estudio comparativo a diferentes niveles de altitud reportó un incremento significativo de la frecuencia de los vólvulos intestinales conforme se ascendía del nivel del mar (41); además compartía la tesis de que el megacolon de altura era diferente al megacolon chagásico.
Jorge Berríos, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, encontró una alta frecuencia de vólvulos intestinales en los hospitales de la sierra central del Perú, y consideró como factor causal al dolicomegacolon de altura (42).
Juan Diaz-Plasencia, del Hospital Belén (Trujillo), ha publicado varios trabajos presentando su experiencia quirúrgica en vólvulos intestinales, especialmente en pacientes complicados con gangrena del asa colónica ( 43-47).
CLASIFICACIÓN DEL MEGACOLON
De acuerdo a los conceptos clásicos, se definía al megacolon como "un cuadro clínico caracterizado por estasis intestinal, hipertrofia y alargamiento de una o más porciones del intestino grueso, siendo más frecuentemente afectado el sigmoides, sin ninguna causa extrínseca de obstrucción". Es decir, se consideraban requisitos para calificar como megacolon, al estreñimiento crónico, además de los cambios anatómicos del intestino grueso.
Ésta definición se contradecía con nuestros hallazgos en los nativos de altura portadores de dolicomegacolon: el tiempo de tránsito intestinal era menor y el estreñimiento raro (12); además desde el punto de vista histológico, si bien en un principio hay hipertrofia de la pared intestinal, posteriormente evoluciona hacia un estado de atrofia.
Si se considera el incremento del diámetro y de la longitud del colon afectado, el verdadero nombre debe ser dolicomegacolon (7), pero abreviadamente decimos megacolon.
Se han intentado muchas clasificaciones, los autores clásicos casi siempre se han referido a dos grupos (48-49): a) megacolon congénito o Enfermedad de Hirschsprung y b) megacolon del adulto; nosotros preferimos utilizar en éste último el término de megacolon adquirido.
El megacolon tóxico complicación severa de las enfermedades inflamatorias del colon no debe ser incluida en ésta clasificación, por ser un fenómeno agudo y que revierte si se controla la causa desencadenante.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLICOMEGACOLON ANDINO.
Los pobladores andinos que viven sobre los 3,000 metros de altura sobre el nivel del mar tienen los intestinos de mayor longitud y diámetro que los habitantes del llano, ésta característica -adquirida a lo largo de los años- la llamamos el Dolicomegacolon Andino (7-8).
El DCMA tiene diversas particularidades anatómicas, clínicas, radiológicas, histológicas y serológicas que lo diferencian de los otros tipos de megacolon, fundamentalmente del megacolon chagásico (9-10).
El MCH se presenta en climas cálidos por debajo de los 2500 metros de altura, lugares donde existen las chirimachas (Triatoma infestans) -los insectos hematófagos- vectores del Tripanosoma cruzi; el MCH corresponde a una complicación de la Enfermedad de Chagas (18).
El DCMA no complicado es asintomático (5); a veces podemos encontrar moderada distensión abdominal y timpanismo; no se asocia a estreñimiento crónico, al contrario, el tiempo de tránsito intestinal es menor y el peso de las heces mayor que el de los habitantes de la costa (12).
La obstrucción intestinal por vólvulo de colon es la única complicación del DCMA, particularmente de sigmoides, esporádicamente hemos observado vólvulos en otros niveles; en cambio la principal complicación del MCH es el fecaloma (63%) y en menor frecuencia el vólvulo (20%) (17) (20-21).
En la Enfermedad de Chagas concomitante al megacolon se pueden presentar problemas de cardiomiopatía y otros tipos de “megas”, como el megaesófago, megavejiga o megauréter (20-21).
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS
En 1959 en más de tres mil personas -todas del medio rural de Puno (3,850m de altura)- que fueron evaluadas con radiografía de tórax, llamó la atención observar en forma preponderante el hemidiafragma izquierdo más elevado que el derecho; además en lugar de la cámara aérea gástrica se veía una asa colónica interpuesta llena de gas (28).
Alfonso Bouroncle en una encuesta tuberculino-radiológica para descubrir casos de tuberculosis en el Departamento de Puno, describe radiografías en las que el colon eleva tanto el hemidiafragma izquierdo que incluso simulan hernias diafragmáticas (50).
Las radiografías del colon con enema baritado de contraste, demuestran claramente el colon elongado y ancho, especialmente el asa sigmoidea que puede dar formas de "M", "W" u "O"; igualmente el colon transverso a veces desciende hasta la cavidad pelviana (5) (25) (33).
ASPECTOS ANATÓMICOS
En las intervenciones quirúrgicos por diversas causas, así como en las necropsias, se observan las asas colónicas de gran volumen y longitud, con tenias o cintillas colónicas anchas (25 cm).
Las longitudes del sigmoides y del colon medidas por investigadores peruanos y bolivianos son mayores a las descritas en los textos clásicos de anatomía: Testud Jacob 48 cm y 155 cm, Oviedo 71 cm y 191 cm, Escudero 84 cm y 171 cm, Frisancho 68 cm y 191 cm; también los diámetros del sigmoides son mas grandes: Testud Jacob 2.5 cm, Oviedo 8 cm y Frisancho 7.5 cm. (7 ) (40) (51).
Salta a la vista la mayor longitud del colon en los andinos del Perú y Bolivia; además las asas colónicas tienen el lumen amplio con pocas haustras a diferencia del colon de los habitantes del llano (41).
La mesocolonitis retráctil asociada al DCMA es frecuente, particularmente en el mesosigmoides, es llamativo su aspecto de bridas o cintas fibrosas en forma de radios que convergen hacia los cabos (11); mas adelante ampliamos sobre esta otra particularidad anatómica.
ASPECTOS HISTOLÓGICOS
En 1951 Robert H. Delafield, Kurt Hellriegel y Amador Meza, del Hospital de Chúlec (La Oroya) conjuntamente con Oscar Urteaga Ballón, del Hospital “Dos de Mayo”, realizaron un estudio en 50 pacientes con vólvulo de sigmoides. En las evaluaciones histológicas no observaron ausencia o degeneración de los plexos nerviosos, al contrario les llamó la atención la “hiperplasia de los plexos nerviosos de Meissner”; además concluyeron que la pared del colon andino evoluciona de una fase de hipertrofia a una fase de atrofia (37).
Jaime Rios-Dalenz (Bolivia) no reporta alteraciones de los plexos nerviosos del colon, de pacientes del medio andino operados por vólvulo en La Paz (1) (38).
ASPECTOS SEROLÓGICOS
Navarro Klinj (39) y Obando (41) estudiaron la reacción de fijación complemento -más conocida como reacción de Machado Guerreiro- en sujetos andinos con dolicomegacolon complicado por vólvulo, sus resultados fueron concluyentes: 90% y 100% negativos respectivamente.
En Puno (3,850m de altura), en 25 pacientes con vólvulo de sigmoides la reacción de inmunofluorescencia indirecta-Chagas no se detectaron anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) contra los antígenos del Trypanosoma cruzi (10).
ETIOLOGÍA DEL DOLICOMEGACOLON ANDINO
Estudios morfológicos demuestran que el colon de los sujetos que consumen dieta con escaso contenido de fibra, es muy segmentado, con el lumen estrecho y con la capa muscular engrosada, consecuencia de la incrementada actividad muscular del colon por el escaso residuo (52-54). El colon de los esquimales, similar al de otros mamíferos carnívoros es relativamente estrecho y corto (40) (54).
Diferentes son las características del colon en poblaciones que consumen dieta con alto contenido de residuo. En el medio rural africano (55-57) y en el medio rural del altiplano peruano el colon es largo, poco segmentado, la capa muscular disminuida y con un lumen amplio (24-29). Además la anatomía comparada de la mayoría de los mamíferos herbívoros muestra que tienen los intestinos más largos que los carnívoros (40).
El poblador andino consume dieta predominantemente vegetariana a base de tubérculos (papa, oca, isaño, achira), cereales (maíz, cebada, quinua, trigo) y menestras (habas, arvejas, tarwi), las consume con su cáscara, lo que aumenta aún más el contenido de fibra dietaria (5).
La evidencias indican que el alto contenido de fibra dietaria influencia a lo largo de los años sobre las características anatómicas del intestino delgado y del colon, dando lugar al dólicoenteron y al megacolon respectivamente (5) (40) (54).
Whiteway y Morson (58) han estudiado un fenómeno histológico denominado elastogénesis que se presenta en sujetos que a lo largo de su vida consumen alimentos refinados con escasa fibra dietaria (celulosas, hemicelulosa, lignina) y se manifiesta por el incremento de fibras de elastina en el tejido muscular del colon.
La elastina se concentra especialmente en las tenias colónicas produciendo un acortamiento del colon -semejante al plegamiento de un acordeón- que aumenta la presión intramuscular y limita su distensibilidad, situaciones que a lo largo del tiempo van a originar divertículos.
Por el contrario, en las personas con dieta predominante en fibra la escasa elastogénesis incidiría en el aumento de la longitud y diámetro luminal del colon; éste proceso podría ser clave en la génesis del megacolon africano o andino.
Otro factor importante es la menor presión atmosférica en la altura, y de acuerdo a la ley física de Boyle y Mariotte “a menor presión atmosférica corresponde mayor distensión de los gases”, la expansión de los gases intestinales en la altura podría influir -a lo largo del tiempo- en el incremento de las dimensiones intestinales (5) (40-41); recordemos que la presión atmosférica a nivel del mar es de 760 mm Hg, a diferencia de Puno (3,850 m) y Cerro de Pasco que alcanzan los 475 mm Hg y 442 mm Hg respectivamente.
MESOCOLONITIS RETRÁCTIL
Las características macroscópicas de la mesosigmoiditis retráctil están representadas por una serie de bandas blanquecinas esclerosadas, que irradian del eje longitudinal del meso hacia los bordes intestinales; en algunos casos el mesocolon esta difusamente engrosado y las bandas esclerosadas son anchas, a manera de bridas (11).
Estas bandas "arrugan" al mesocolon, aproximan ambas mitades del asa sigmoidea, particularmente el area proximal y distal, adoptando la forma de "doble cañón de escopeta". Estas modificaciones retráctiles, son el principal factor predisponente para la volvulación del asa sigmoidea (figura Nº1 y figura Nº2).
Hemos estudiado las características microscópicas del mesocolon de diez pacientes, que tenian mesocolonitis retráctil, las muestras de tejido se tomaron durante la intervención quirúrgica -electiva- de diferentes dolencias abdominales.
El estudio microscópico mostró diversas areas de tejido adiposo sin alteraciones histológicas significativas, rodeados por tejido fibroconjuntivo; las bandas fibrosas eran gruesas, compuestas de un denso y prominente tejido fibroblástico (11).
Tambien se observó infiltrado inflamatorio crónico, constituido preferentemente por células plasmáticas y linfocitos. No se observó ninguna alteración especial que distinguiera alguna enfermedad específica.
Al aproximar los cabos proximal y distal del sigmoides, el colon puede torcerse con facilidad. La torsión interrumpe el tránsito fecal y se manifiesta como una obstrucción intestinal, con secuestro de líquidos en su interior y la pérdida de la irrigación del asa.
Los vasos sanguíneos aprisionados por el tejido fibroso, resultan estrangulados precozmente, con la consiguiente isquemia y gangrena del colon sigmoide, lo cual constituye un factor pronóstico negativo.
La mesocolonitis retráctil es un factor predisponente de la torsión intestinal, por ejemplo en nuestra serie de vólvulos sigmoideos intervenidos quirúrgicamente en Puno, el 90% de los vólvulos estaban asociados a diversos grados de mesocolonitis retráctil, el 18% de ellos con una mesenteritis severa (11).
Presumimos que la intensa fibrogénesis, podría ocasionarse por la acción directa de los microorganismos luminales (via translocación bacteriana) o indirectamente por la extensión de la respuesta inflamatoria del lumen al mesocolon, consecuencia de las reiteradas colitis infecciosas que sufre el poblador rural desde su infancia.
VÓLVULO: COMPLICACIÓN DEL DCMA
El megacolon cualquiera sea su causa, puede complicarse generando a veces problemas de abdomen agudo de necesidad quirúrgica. La principal complicación del Dolicomegacolon Andino es la torsión o vólvulo (1-9); en nuestra experiencia no hemos visto fecalomas; en cambio la principal complicación del megacolon chagásico es el fecaloma y en menor proporción el vólvulo (20 ).
En 950 casos de obstrucciones intestinales en el Hospital “Manuel Nuñez Butrón” de Puno (3), estas correspondieron a vólvulos intestinales 749 casos (78.84%), hernias estranguladas 99 casos (10.42%), bridas o adherencias 64 casos (6.73%) y otras causas (tumor, invaginaciones, etc.) 38 casos (4%).
El Dolicomegacolon Andino es la principal causa predisponente de los vólvulos, con frecuencia se acompaña de una alteración del mesocolon que se denomina “mesocolon retráctil”, que consiste en la retracción cicatricial de esta estructura por un intenso fenómeno de fibrosis (11). La mesocolonitis retráctil aproxima el segmento proximal y distal del asa sigmoidea, favoreciendo su torsión.
La ingesta copiosa de alimento ricos en carbohidratos, de fácil fermentación, como los tubérculos (principalmente las papas), constituye el factor precipitante de la torsión intestinal. En el Altiplano peruano la mayoría de los pacientes con vólvulo son atendidos durante las épocas de cosecha y siembra, períodos en los que precisamente se incrementa el consumo de éste tipo de alimentos (5).
Es importante señalar que en la altura el vólvulo sigmoideo se presenta mas frecuentemente en sujetos varones (75%), mayores de 60 años y campesinos, agricultores del medio rural (24-31).
La diferencia de géneros en el vólvulo de sigmoides estaría relacionada al diferente volumen de la cavidad abdominal (5); recordemos que ella es comparable a un semicilindro cuya pared anterior es convexa y la posterior cóncava; esta conformación es mas amplia en la mujer -debido a la pared abdominal laxa o distensible (asociada a múltiples embarazos) y la pelvis ancha- que no facilitarían la torsión intestinal.
El cuadro clínico se presenta en forma aguda y se caracteriza por dolor abdominal e imposibilidad de eliminar heces o gases; conforme pasan las horas aparece distensión abdominal progresiva (5). Los signos de hipovolemia se deben al secuestro de líquidos en el lúmen del colon obstruido y se agravan con los vómitos (57).
La radiografía simple de abdomen es prácticamente diagnóstica del vólvulo de sigmoides, debido a que las imágenes del asa intestinal distendida (atrapada por la torsión) son características: “grano de café”, “flor de lis”, “sol radiante”, “cabezas de cobra”, entre otras (5 ).
DESVOLVULACIÓN ENDOSCÓPICA
En los estadíos iniciales sin los efectos del sufrimiento vascular del asa volvulada se pueden intentar procedimientos de emergencia no cruentos (59-65). Las bases del tratamiento no cruento del vólvulo de sigmoides son la descompresión abdominal, mediante la evacuación del contenido intraluminal proximal y la reposición de la rotación colónica -sobre su eje- para restaurar la circulación sanguínea enteral.
Puede intentarse inicialmente la colocación de enemas evacuantes en posición genupectoral o la desvolvulación transrectal con la ayuda de un proctosigmoidoscopio rígido.
La desvolvulación con un equipo colonoscópico flexible permite evaluar el estado de la mucosa del asa injuriada, otra ventaja es que se pueden abordar segmentos más proximales, por ejemplo es útil en caso de volvulo cecal; además permite compensar y preparar adecuadamente a los pacientes para la intervención quirúrgica electiva (63 ) (64).
Los reportes indican un éxito de destorsión del 60 al 70% usando un equipo flexible y 40% o menos con un equipo rígido (62); sin embargo los índices de recurrencia superan el 55% (65).
En caso de recurrencia del vólvulo, especialmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico, se puede optar por la sigmoidopexia endoscópica percutánea, previa limpieza intestinal con soluciones orales y profilaxis antibiótica; en este tipo de procedimiento se siguen los mismos principios de la gastrostomía percutánea (65).
Para la sigmoidopexia se necesitan dos operadores, uno realiza la colonoscopia y el otro pasa los tubos -que fijarán al sigmoides en la pared abdominal- a través de los puntos percutáneos elegidos por el endoscopista mediante transiluminación y digitopresión. Los tubos de sigmoidopexia se mantienen por cuatro semanas (66-68).
Estas técnicas endoscópicas pueden ser paliativas o definitivas, y dependen del tipo de paciente y sus complicaciones; muchos cirujanos desvolvulan mediante métodos no cruentos y luego preparan al paciente para una intervención quirúrgica electiva (64-65). La estrategia de manejo después de la desvolvulación endoscópica se ilustra mejor con el algoritmo que publicamos en la figura Nº3.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
El tratamiento quirúrgico de urgencia debe guiarse por el estado general del paciente y el estado del asa en el acto quirúrgico (69-87). Durante la intervención quirúrgica destacan el asa sigmoidea muy distendida, torcida generalmente en sentido contrahorario; su meso amplio pero retraido por un proceso fibroso retráctil que aproxima sus extremos; dentro del asa torcida existe abundante contenido gaseoso, líquido y semisólido (74-87).
En pacientes en buen estado general con el asa volvulada sin alteraciones significativas (no isquemia ni gangrena): se procede a la desvolvulación, sigmoidectomía y anastomosis término-terminal en un solo tiempo (5) (79) (83).
En los pacientes en mal estado general y asa colónica gangrenada se realiza la desvolvulación, sigmoidectomía y colostomía en "cañón de escopeta", es decir a lo Paul Mickulicz; si el asa sigmoidea con gangrena se extiende hasta los límites con el recto se practica la desvolvulación, sigmoidectomía y colostomía a lo Hartmann (5) (43-47).
Usando una estricta selección de los casos con asa colónica gangrenada y aplicando la estrategia antes mencionada, podemos disminuir los índices de mortalidad de cifras encima del 50% al 20% ( 43-47) (77-78).
Las complicaciones están relacionadas a la edad avanzada de los pacientes y al tiempo de evolución de la enfermedad; el estadío de isquemia o gangrena incrementa significativamente la morbilidad y mortalidad postquirúrgica.
Las técnicas de fijación como la colocolopexia o extraperitoneolización se aplican raramente, algunos no las aconsejan por sus altos índices de recurrencia y mortalidad.
En general, los procedimientos y técnicas quirúrgicas son diferentes a los usados en el tratamiento quirúrgico del megacolon chagásico, puesto que las recidivas post-resección del asa sigmoidea del DCMA nunca se presentan, diferente a lo que se observa en la Enfermedad de Chagas (21).
Se ha descrito una nueva técnica quirúrgica para el vólvulo sigmoideo no complicado (sin necrosis), denominada mesosigmoplastía (88-90); con esta técnica se corrige la retracción del mesocolon (mesosigmoiditis retráctil). Se realiza una incisión transversal del mesosigmoides, que se amplia en forma de "Y" en su raiz, de esta manera se alejan las areas proximal y distal del asa sigmoidea (90).
La mesosigmoplastía es una interesante alternativa de la resección sigmoidea y podría ser útil en el tratamiento definitivo del vólvulo de sigmoides; es una técnica sencilla y se realiza rápidamente, además no se practica ninguna apertura del intestino, lo que evita la contaminación del abdomen.
Se necesitan series amplias para calificar las bondades de la mesosigmoplastía, pero es evidente la importancia del mesosigmoides en la provocación de la torsión intestinal.
Finalmente he encontrado interesantes reportes de pacientes con vólvulo de sigmoides a quienes después de la descompresión intestinal endoscópica se les realizó electivamente una sigmoidectomía laparoscópica (91-93). La sigmoidectomía laparoscópica permitió a los pacientes una analgesia postoperatoria simple, estancia hospitalaria corta y una reincorporación mas rápida a sus labores.
Oscar Frisancho Velarde
ofrive@hotmail.com
Calle 28 #126 - Córpac, Lima 27
BIBLIOGRAFIA
1. Rios-Dalenz J, Smith LB, Thompson TF. Diseases of the colon and rectum in Bolivia. The American Journal of Surgery 1975; 129: 661-664.
2. Asbun HJ, Castellanos H, Balderrama B, Ochoa J, Arismendi R, Teran H, Asbun J. Sigmoid volvulus in the high altitude of the Andes: review of 230 cases. Dis colon Rectum 1992; 35: 350-353.
3. Miranda Paz P. Estudio Estadístico de la obstrucción intestinal en el Hospital Regional "Manuel Núñez Butrón" de Puno. Tesis de Bachiller. Arequipa, Perú. Universidad Nacional de San Agustín, 1984. 85 pp.
4. Anand AC, Sashindran VK, Mohan L. Gastrointestinal problems at high altitude.Trop Gastroenterol 2006; 27:147-153.
5. Frisancho D. y Frisancho O. Vólvulos intestinales en la altura. Lima: Editorial Los Andes, 1987.
6. Frisancho D, Frisancho O. Fisiología y patología digestiva en la altura. Rev Gastroenterol Peru 1992; 12:155-158.
7. Frisancho D. Dolicomegacolon Andino. Tesis Doctoral. Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1970. 92 pp.
8. Obando R. Megacolon Andino. En: XIX Congreso Mundial del International College of Súrgeons (Vol III), Lima, 1974: 1945-1946.
9. Frisancho D y Frisancho O. Dolicomegacolon Andino y Megacolon Chagásico. Sus características y diferencias. Rev Gastroenterol Perú 5: 8, 1985.
10. Frisancho O., Alcantara J, Chapilliquen F. y Frisancho D. Reacción de Inmunofluorescencia Indirecta Chagas en Dolicomegacolon Andino. Rev Gastroenterol Perú 1988; 2: 75-76.
11. Frisancho D, Frisancho O, Chacon P.. Retractile mesocolonitis: pathophysiology and complications. Rev gastroenterol Peru 1998; 18:114-118.
12. Frisancho D., Banda J., Peña G., Salas J. y Frisancho O. Tiempo de tránsito intestinal en nativos del altiplano. Rev Gastroenterol Perú 1986; 6: 46-51.
13. Moreira Hélio. Atualizacao em Coloproctologia, 1ed. Goiania (Brazil): Livraria e Editora Escaleno Ltda, 1992.
14. Amiel J, Lyonnet S. Hirschsprung disease, associated syndromes and genetic: a review. J Med Gen 2001; 38:729-739.
15. Hiatt RB. The pathologic-physiology of congenital megacolon. Ann Surg 1951; 133: 313-314.
16. Chagas Carlos. Coletanea de trabalhos Científicos, 1ed. Brasilia (Brazil): Editora Universidade de Brasilia, 1981.
17. Ferreira-Santos R. Aperistalsis of the esophagus and colon (megaesophagus and megacolon) etiologically related to Chagas Disease. Am J Digest Dis 1961;6:700-726.
18. Koberle F, Nador E. Etiologia e patogenia do megaesófago no Brazil. Rev Paulista Med 1955; 47: 643-645
19. Okumura M. e Correa-Netto A. Producao experimental de megas em animais inoculados con Trypanosoma cruzi. Rev Hosp Clin Fac Medic Sao Paulo 1961; 16: 338-341.
20. Da Silveira GM. Chagas Disease of the colon. Br J Surg 1976; 63:835-835.
21. Araujo SE, Dumarco RB, Bocchini SF, Nahas SC, Kiss DR, Cecconello I. Recurrence of chagasic megacolon after surical treatment: clinical, radiological and functional evaluation. Clinic 2007;62:89-92.
22. Molina G. Morfología del asa sigmoidea en nuestro medio y su relación con la frecuencia del vólvulo. Tesis Doctoral. Sucre, Bolivia. Universidad de Sucre, 1941.
23. Wenger F. La situación del colon ileopélvico y su relación con el vólvulo. Gaceta Médica Quirúrgica de Bolivia 1943; 1(2):84-88.
24. Ponce de León J. Vólvulo intestinal en el Hospital Obrero de La Oroya. Revista Médica Caja Nacional del Seguro Social 1970; 19: 84-85.
25. Maccagno V. Vólvulo intestinal como causa de abdomen agudo en la altura. Revista de la Academia Peruana de Cirugía 1962;15:1-5
26. Maccagno V. Consideraciones etiopatogénicas del vólvulo colónico en el nativo de la altura. Tribuna Médica (Perú) 1969; 21: 145-157.
27. Frisancho D. Vólvulo del sigmoides: frecuencia y tratamiento en el Hospital San Juan de Dios de Puno. En: XI Congreso Peruano de Cirugía (Tomo II). Lima, 1958: 861-863.
28. Frisancho D. El colon y sus particularidades en el hombre del Altiplano. Revista de la Academia Peruana de Cirugía 1959; 13: 240-241.
29. Frisancho D. Vólvulos en la altura. Tribuna Médica (Perú) 1970; 24(282):10-11.
30. Delgado F. Abdomen agudo en la altura. Revista de la Asociación Médica de Yauli 1963; 8: 56-57.
31. Salas D. Vólvulo de sigmoides en el Cuzco. Tesis Doctoral. Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos 1977.
32. Somocursio J. Vólvulo del sigmoides. Revista del Viernes Médico 1971; 22: 80-83.
33. Martiarena S. Megasigmoid and acute volvulus in relation to altitude. International Surgery 1966; 45:504-506.
34. Zuñiga R. Vólvulo Intestinal en el Hospital Daniel A. Carrión de Huancayo, Revista de la Asociación Médica de Yauli 1963; 8: 68-69.
35. Alvarez C. Anomalías morfológicas del colon en el poblador andino. Tesis de Bachiller. Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1962.
36. Amarillo H. Megacolon del adulto. Tesis Doctoral. Tucumán, Argentina. Universidad Nacional de Tucumán, 1982. 250 pp.
37. Urteaga-Ballón O, Delafield RH, Hellriegel K y Meza A. Contribución a la patología del vólvulo del sigmoide. Archivos Peruanos de Patología y Clínica 1951; 5: 3-58.
38. Claros BJ, Rios Dalenz J. Vólvulo del colon sigmoide: estudio de 41 casos. Revista Médica (Bolivia) 1979; 3:129-137.
39. Navarro Klinj L. Vólvulos de sigmoides. Casuística del Hospital Obrero de Lima, Tesis Doctoral. Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1973.
40. Escudero F. El colon ileopélvico en los peruanos. Anales de la Facultad de Medicina 1966; 4: 558-613.
41. Obando R. Estudio comparativo del vólvulo de sigmoides en la costa y sierra del Perú. Revista de la Academia Peruana de Cirugía 1962; 15:141-148.
42. Berrios J. Consideraciones sobre la patología digestiva en los habitantes de las grandes alturas del Perú. Rev Gastroenterol Peru 1982; 2:21-28.
43. Diaz Plasencia J., Rebaza H., Villacorta I, Calipuy W, Villacorta R. Cuadro Clínico y mortalidad operatoria en el vólvulo intestinal. Medicina Moderna 1996;2:3-9.
44. Diaz Plasencia J, Bardales M, Rodriguez F, Rebaza H. Mortalidad operatoria y rrecurrencia a largo plazo por vólvulo ileocecal. Rev Gastroenterol Perú 1992; 12:67-70.
45. Diaz Plasencia J, Huaynalaya E, Rodriguez F, Rebaza H. Factores clínicos predisponentes, cuadro clínico y mortalidad en el vólvulo del intestino delgado. Rev Gastroenterol Perú 1992; 12:82-88.
46. Diaz Plasencia J, Rebaza H. Puntaje de severidad de la gangrena intestinal por vólvulo de colon. Rev Gastroenterol Perú 1993; 13:96-104
47. Diaz Plasencia J, Sánchez C, Bardales M, Rebaza H., Calipuy W. Mortalidad operatoria en vólvulo de sigmoides. Rev Gastroenterol Perú 1993; 13:37-44.
48. Jiménez-Pérez F, Pastor Caballero C. Megacolon adquirido y congénito. En: Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas, 2ed. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, 2006.
49. Bannura G, Contreras J, Barrera A, Melo C, Soto D. Tratamiento del megacolon del adulto: análisis de 62 casos. Revista Chilena de Cirugía 2004; 56:248-254.
50. Bouroncle A. Epidemiología de la tuberculosis en el Departamento de Puno. Arequipa (Perú): Editorial El Deber S.A., 1960
51. Oviedo R. Vólvulo del Asa Sigmoidea. En: Quinto Congreso Interamericano de Cirugía, La Paz (Bolivia): Editorial Don Bosco, 1950: 5-176.
52. Morson B. Muscle abnormality in diverticular disease of the sigmoid colon. Br J Radiol 36: 385-387, 1963.
53. Mendeloff AL Dietary fiber and gastrointestinal diseases. Med Clin of North America 1978; 62 (1):165-166.
54. Painter NS. Diverticular disease of the colon. A deficiency disease of the western civilization. London: William Heinemann Medical Books Ltd., 1975.
55. Tegegne A. Cultural bowel patterns and sex difference in sigmoid volvulus morbidity in an Ethiopian hospital. Trop Geogr Med 1995; 47:212-215
56. Muyembe VM, Suleman N. Intestinal obstruction at a provincial hospital in Kenya. East Afr Med J 2000; 77:440-443
57. Raveenthiran V. Observations on the pattern of vomiting and morbidity in patients with acute sigmoid volvulus. J Postgrad Med 2004; 50:27-29.
58. Whiteway JE, Morson BE. Elastosis in Diverticular Disease of the sigmoid colon. GUT 1985; 26: 258-266
59. Contardo CA, Attanasio FA, Frisancho OE. Treatment of Sigmoid Volvulus by Colonoscopy. Endoscopic Forum for Digestive Disease 1988; 4:76-82.
60. Renzulli P, Maurer CA, Netzer P, Buchler MW. Preoperative colonoscopic derotation in beneficial in acute colonic volvulus. Dis Surg 2002; 19:223-229.
61. Turan M, Sen M, Karadayi K, Koyuncu A, Topcu O, Yildirir C, Duman M. Our sigmoid volvulus experience and benefits of colonoscope in detortion process. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96:32-35.
62. Martinez Ares D, Yañez Lopez J, Souto Ruzo J, Vazquez Millán MA, Gonzalez Conde B, Suarez Lopez F, Alonso Aguirre P, Vazquez Iglesias JL. Indication and results of endoscopic management of sigmoid volvulus. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95:544-548.
63. Oren D, Atamanalp SS, Aydinli B, Yildirgan MI, Basoglu M, Polat KY, Onbas O. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus and the safety of primary resection: experience with 827 cases. Dis Colon Rectum 2007; 50:489-497.
64. Tsai MS, Lin MT, Chang KJ, Wang SM, Lee PH. Optimal interval from decompression to semi-elective operation in sigmoid volvulus. Hepatogastroenterology 2006; 53:354-356.
65. Tiah L, Goh SH. Sigmoid volvulus: diagnostic twists and turns. Eur J Emerg Med 2006; 13:84-87.
66. Baraza W, Brown S, McAlindon M, Hurlstone P. Percutaneous endoscopic sigmoidopexy: a cost-effective means of treating sigmoid volvulus in Sub-Saharan Africa?. East Afr Med J 2007; 84:1-2.
67. Pinedo G, Kirberg A. Percutaneous endoscopic sigmoidopexy in sigmoid volvulus with T-fasteners: report of two cases. Dis Colon Rectum 2001; 44:1867-9.
68. Baraza W, Brown S, McAlindon M, Hurlstone P. Prospective analysis of percutaneous endoscopic colostomy at a tertiary referral centre. Br J Surg 2007; 94:1415-1420
69. Udezue NO. Sigmoid volvulus in Kaduma, Nigeria. Dis Colon Rectum 1990; 33: 647-649.
70. Keller A, Aeberhard P. Emergency resection and primary anastomosis for sigmoid volvulus in an African population. Int J Col rectal Dis 1990; 5: 209-212.
71. Farasini CT. An approach to the management of volvulus of the sigmoid colon. Cent Afr J Med 1990; 36:31-33.
72. Habr Gama A, Simonsen O. et al. Volvo do sigmoide. Consideracoes gerais e resultados do tratamento conservador pelo esvaziamiento endoscópico. Rev. Assoc Med Brasil 1968; 14: 287-292.
73. Theuer C, Cheadle WG. Volvulus of the colon. Am Surg 1991; 57: 145-150.
74. Peoples.lB, Mc Cafferty JC, Scher KS. Operative therapy for sigmoid colon volvulus. Identification risk factors. Dis Colon Rectum 1990; 33: 643-646.
75. Romero Torres R. Vólvulo de Sigmoides. En: Romero Torres R, Tratado de Cirugía. Mexico: Editorial Interamericana, 1984.
76. Barboza E, Del Castillo M. Manejo quirúrgico del vólvulo de sigmoides. Cirujano (Rev Sociedad de Cirujanos Generales del Perú) 1984; 1(3): 12-16.
77. Bhatnagar BN, Sharma CL, Gautam A, Reddy DC. The changing survival scenario in gangrenous sigmoid volvulus: a four decade study. J Indian Med ASSOIC 2006; 104:292-297.
78. Bhatnagar BN, Sharma CL, Gautam A, Kakar A, Reddy DC. Gangrenous sigmoid volvulus: a clinical study of 76 patients. In J Colorectal Dis 2004;19:134-142.
79. Kuzu MA, Aslar AK, Soran A, Polat A, Topeu O, Hengirmen S. Emergent resection for acute sigmoid volvulus: results of 106 consecutive cases. Dis Colon Rectum 2002; 45:1085-1090.
80. De U. Sigmoid volvulus in rural Bengal. Trop Doct 2002: 32:80-82.
81. Asefa Z. Pattern of acute abdomen in Yirgalem Hospital, southern Ethiopia. Ethiop Med J 2001; 39:86.
82. Heis HA, Bani-Hani KE, Rabadi DK, Elheis MA, Bani-Hani BK, Mazahreh TS, Bataineth ZA, Al-Zoubi NA, Obeidallah MS. Sigmoid volvulus in the middle Esast. World J Surg 2008; 32:459-464.
83. Sule AZ, Misauno M, Opaluwa AS, Oio E, Obekpa PO. One stage procedure in the management of acute sigmoid volvulus without colonic lavage. Surgeon 2007; 5:268-270.
84. Lal SK, Morgenstern R, Vinjirayer EP, Matin A. Sigmoid volvulus an update. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006; 16:175-187.
85. Agaoglu N, Yucel Y, Turkyilmaz S. Surgical Treatment of the sigmoid volvulus. Acta Chir Belg 2005; 105:365-368.
86. Safioleas M, Chatziconstantinou C, Felekouras E, Stamatakos M, Papaconstantinou I, Smirnis A, Safioleas P, Kostakis A. Clinical considerations and therapeutic strategy for sigmoid volvulus in the elderly: a study of 33 cases. World J Gastroenterol 2007; 13:921-924.
87. De U, Ghosh S. Single stage primary anastomosis without colonic lavage form left-sided colonic obstruction due to acute sigmoid volvulus: a prospective study of one hubdred and ninety-seven cases. ANZ J Surg 2003; 73:390-391.
88. Bach O, Rudloff U, Post S. Modification of sigmoidoplasty for nongrangenous sigmoid volvulus. World J Surg 2003; 27:1329-1332.
89. Akgun Y. Mesosigmoplasty as a definitive operation in treatment of acute sigmoid volvulus. Dis Colon Rectum 1996; 39:579-581.
90. Subrahmanyan M. Mesosigmoplasty as a definitive operation for sigmoid volvulus. Br J Surg 1992; 683-684
91. Liang JT, Lai HS, Lee PH. Elective laparoscopically assisted sigmoidectomy for the sigmoid volvulus. Surg Endosc 2006; 20:1771-1773.
92. Cartwright-Terry T, Phillips S, Greenslade GL, Dixon AR. Laparoscopy in the management of closed loop sigmoid volvulus. Colorectal Dis 2008; 49:259-260.
93. Sundin JA, Wasson D, McMillen MM, Ballantyne GM. Laparoscopic assisted sigmoid colectomy for sigmoid volvulus. Surg Laparosc Endosc 1992; 2:353-358.
.
Oscar Frisancho *
RESUMEN
El vólvulo de sigmoides es una emergencia frecuente en los hospitales del área andina, donde representa mas del 50% de todas las obstrucciones intestinales. El Dolicomegacolon Andino (DCMA) y la mesocolonitis retráctil son los principales factores predisponentes del vólvulo; la mesocolonitis aproxima el segmento proximal y distal del asa sigmoidea, favoreciendo su torsión. La ingesta copiosa de alimentos fermentables constituye el factor precipitante del vólvulo; la mayoría de los pacientes son atendidos durante las épocas de cosecha y siembra, períodos en los que aumenta su consumo. Los andinos que viven sobre los 3,000 metros de altura tienen el colon de mayor longitud y diámetro que los habitantes del llano, ésta característica adquirida la llamamos el Dolicomegacolon Andino (DCMA). El alto contenido de fibra dietaria inhibiría el fenómeno histológico denominado elastogénesis, induciendo -a los largo de los años- el megacolon. Otro factor importante sería la menor presión atmosférica en la altura, y de acuerdo a la ley física de Boyle y Mariotte la expansión de los gases intraluminales podría influir en el incremento de las dimensiones intestinales. El DCMA tiene diversas particularidades anatómicas, clínicas, radiológicas, histológicas y serológicas que lo diferencian del megacolon chagásico. Para el tratamiento del vólvulo de sigmoides se pueden intentar procedimientos de emergencia no cruentos como la desvolvulación endoscópica: la reposición de la rotación colónica es útil para disminuir la compresión abdominal y restaurar la circulación sanguínea enteral. El tratamiento quirúrgico de urgencia debe guiarse por la condición general del paciente y el estado del asa colónica en el acto quirúrgico. La mortalidad mantiene índices aún altos, está relacionada a la edad avanzada de los pacientes, al tiempo de evolución de la enfermedad y el estadío de isquemia intestinal. Otros aspectos terapéuticos novedosos como la sigmoidopexia percutánea, sigmoidectomía laparoscópica y la mesosigmoplastía son revisados, ellos tienen indicaciones precisas, además se necesitan series mas amplias para valorarlos mejor.
Palabras claves: obstrucción intestinal, vólvulo de sigmoides, megacolon
SUMMARY
Sigmoid volvulus (SV) is the most common form of intestinal obstruction at high altitude. SV represents 52% of the intestinal obstruction in the Andean countries. Volvulus is believed to be due to two predisposing factors: a long floppy sigmoid colon with narrow sigmoid mesenteric pedicle, and may be precipitated by unusual amount of vegetal residue in the involved portion of the bowel. Rectractile mesocolonitis is characterized by scarring and retraction of the mesocolon, that predispose the twist of a long redundant sigmoid. Dolicomegacolon is found in the inhabitants of the high altitude in the Andean region of South America, this long loose sigmoid has a high prevalence rate among the rural natives. Some observations strongly point out the importance of decreased elastogenesis as an etiologic factor; the elastin fibres in the colon wall would decreased in response to a high fiber diet, this situation influence the elongation of the colon. In the high altitude environment the atmospheric pressure is decreased and the gases will contribute to chronic distention of the gut lumen. Andean Dolicomegacolon is revealed on the basis epidemiological, clinical, radiological findings and pathological evidence. The colon of the Peruvian rural natives doesnt show alterations of the mioenteric plexus; the detection of the antibody against the Trypanosome cruzi was negative in the serum samples; and severe chronic constipation and impaction caused by fecaloma is very rare, it can be concluded that the etiopathogenesis of the Andean Megacolon and Chagasic Megacolon are different. Initial management of volvulus should consist of endoscopic detorsion; prompt intervention in hopes of preventing strangulation, as recurrence is frequent, elective definitive surgery could be a treatment to consider. Mesosigmoidoplasty aims to correct the narrow but long mesosigmoid. Laparoscopic sigmoidectomy postcolonoscopic decompression is other option. Sigmoidopexia to transverse colon or to parietes are not indicated because of the associated high recurrence rate. Mortality in sigmoid volvulus is associated with intestinal infarction, the therapeutic approach should be diversified according to the absence or presence of gangrenous colon.
Key words: intestinal obstruction, sigmoid volvulus, megacolon
*Médico Gastroenterólogo. Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”- EsSALUD, Lima-Perú
INTRODUCCIÓN
El vólvulo de sigmoides es una emergencia frecuente en los hospitales del área andina sudamericana, representa mas del 50% de todas las obstrucciones intestinales y aún mantiene altos índices de mortalidad (1-6), ésta patología intestinal está vinculada al dolicomegacolon, una característica adquirida del intestino grueso de los pobladores andinos (7-8).
El aumento del tamaño del colon -particularmente de la longitud- fue bautizada por los doctores René Obando (8) y David Frisancho (7) con el nombre de dolicomegacolon Andino (DCMA) para diferenciarlo del Megacolon Chagásico (MCH) frecuente en Brasil, Uruguay y Argentina.
La influencia de los cirujanos coloproctólogos brasileños había creado consenso relacionando a todos los vólvulos colónicos del área sudamericana con el Megacolon Chagásico. Los médicos andinos mostramos nuestro desacuerdo con ésta conclusión, y a través de congresos y publicaciones señalamos las diferencias entre el dolicomegacolon Andino y el Megacolon Chagásico (9-10).
La discusión no era, ni es intrascendente, en vista de en algunos hospitales andinos se estaban aplicando innecesariamente técnicas quirúrgicas del tratamiento del MCH que tenían -y tienen- una significativa tasa de morbilidad y secuelas.
En 1976 David Frisancho recibió el grado de Doctor en Medicina –en la Universidad Peruana Cayetano Heredia- con la tesis titulada "Dolicomegacolon Andino"; en éste trabajo expuso su experiencia y observaciones en el Hospital “Manuel Núñez Butrón”, de Puno, Perú (7 ).
A través de los años reportamos otras evidencias, por ejemplo mediante la reacción de inmunofluorescencia indirecta-Chagas demostramos que el DCMA no tiene relación con la Enfermedad de Chagas (10); asimismo evaluamos a la mesocolonitis retráctil y concluimos que su rol era significativo en la génesis del vólvulo colónico (11-12). Todas éstas experiencias las publicamos en el libro “Vólvulos Intestinales en la Altura” (5 ).
Finalmente, la Sociedad Brasilera de Coloproctología se interesó en el tema e incluyó la discusión del tema en sus actividades científicas, posteriormente incluyó el capítulo “Dolicomegacolon Andino” en un libro de la especialidad que editaron (13 ).
El interés ha sido creciente, últimamente un becario de la Universidad Federal de Minas Gerais está propiciando una investigación para usar técnicas de inmunohistoquímica en especimenes de colon andino; asimismo en la reunión anual de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto realizada en San Louis (USA) el año 2007, el doctor Luis Borda, cirujano del Hospital “Guillermo Almenara” (Lima), presentó la conferencia “Andean Megacolon”.
En ésta oportunidad presento una revisión que no solamente trata sobre las características y complicaciones del DCMA, sino también sobre otros aspectos novedosos como la desvolvulación endoscópica, sigmoidopexia percutánea, mesocolonitis retráctil, sigmoidectomía laparoscópica y mesosigmoplastía.
ANTECEDENTES
En 1888 el médico danés Hirschsprung describió dos casos mortales de megacolon en recién nacidos, a ésta enfermedad la llamó Megacolon Congénito (14-15); posteriormente se demostró la ausencia congénita de plexos nerviosos intramurales (aganglionosis) en los segmentos distales al megacolon, la dilatación intestinal era consecuencia de la obstrucción funcional del segmento denervado.
Chagas en 1909 encontró en muchos de los enfermos de Tripanosomiasis Americana presentaban “megaformaciones”, especialmente del esófago y colon; con el tiempo se ha demostrado la relación entre ésta enfermedad y el crecimiento exagerado de éstas visceras (16).
Correa-Netto, Koberle, Etzel, Ferreira-Santos, Fonseca, Toledo-Correa, Okumura, entre otros, contribuyeron a demostrar que el Trypanosoma cruzi destruía los plexos nerviosos intestinales, que con el pasar de los años inducía la dilatación colónica y la denominaron Megacolon Chagásico (16-21) .
La literatura médica mundial -a partir de éstos hallazgos- clasificó al megacolon en dos tipos: "megacolon congénito" y "megacolon adquirido", en este último se incluyó al Megacolon Chagásico.
En la década del cuarenta, Molina y Wenger en Sucre (Bolivia) llamaron la atención de la frecuencia de vòlvulos de sigmoides en esa área y lo relacionaron con el aumento de longitud del “colon ileopélvico” de los pobladores; ésta característica la atribuyeron a causas raciales y nutricionales (22-23).
A partir de los años cincuenta en los hospitales andinos, especialmente los situados por encima de los 3,000 metros sobre el nivel del mar, se reportaron observaciones similares a las de Molina y Wenger (24-39); debemos destacar los trabajos de Robert H. Delafield, Kurt Hellriegel y Víctor Maccagno (La Oroya), David Frisancho (Puno), Fernando Delgado (Tarma), Rigoberto Zúñiga (Huancayo); Darwin Salas, Serapio Martiarena y José Somocursio (Cusco); Jaime Rios Dálenz (La Paz) y Hugo Amarillo (Tucumán).
Francisco Escudero realizó en 1962 mediciones del intestino grueso -en cadáveres de la Morgue Central de Lima- de sujetos provenientes de la sierra peruana, encontró un significativo aumento de su longitud, especialmente del segmento “ileopélvico”, en comparación al colon de los sujetos de la costa (40).
René Obando en un estudio comparativo a diferentes niveles de altitud reportó un incremento significativo de la frecuencia de los vólvulos intestinales conforme se ascendía del nivel del mar (41); además compartía la tesis de que el megacolon de altura era diferente al megacolon chagásico.
Jorge Berríos, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, encontró una alta frecuencia de vólvulos intestinales en los hospitales de la sierra central del Perú, y consideró como factor causal al dolicomegacolon de altura (42).
Juan Diaz-Plasencia, del Hospital Belén (Trujillo), ha publicado varios trabajos presentando su experiencia quirúrgica en vólvulos intestinales, especialmente en pacientes complicados con gangrena del asa colónica ( 43-47).
CLASIFICACIÓN DEL MEGACOLON
De acuerdo a los conceptos clásicos, se definía al megacolon como "un cuadro clínico caracterizado por estasis intestinal, hipertrofia y alargamiento de una o más porciones del intestino grueso, siendo más frecuentemente afectado el sigmoides, sin ninguna causa extrínseca de obstrucción". Es decir, se consideraban requisitos para calificar como megacolon, al estreñimiento crónico, además de los cambios anatómicos del intestino grueso.
Ésta definición se contradecía con nuestros hallazgos en los nativos de altura portadores de dolicomegacolon: el tiempo de tránsito intestinal era menor y el estreñimiento raro (12); además desde el punto de vista histológico, si bien en un principio hay hipertrofia de la pared intestinal, posteriormente evoluciona hacia un estado de atrofia.
Si se considera el incremento del diámetro y de la longitud del colon afectado, el verdadero nombre debe ser dolicomegacolon (7), pero abreviadamente decimos megacolon.
Se han intentado muchas clasificaciones, los autores clásicos casi siempre se han referido a dos grupos (48-49): a) megacolon congénito o Enfermedad de Hirschsprung y b) megacolon del adulto; nosotros preferimos utilizar en éste último el término de megacolon adquirido.
El megacolon tóxico complicación severa de las enfermedades inflamatorias del colon no debe ser incluida en ésta clasificación, por ser un fenómeno agudo y que revierte si se controla la causa desencadenante.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLICOMEGACOLON ANDINO.
Los pobladores andinos que viven sobre los 3,000 metros de altura sobre el nivel del mar tienen los intestinos de mayor longitud y diámetro que los habitantes del llano, ésta característica -adquirida a lo largo de los años- la llamamos el Dolicomegacolon Andino (7-8).
El DCMA tiene diversas particularidades anatómicas, clínicas, radiológicas, histológicas y serológicas que lo diferencian de los otros tipos de megacolon, fundamentalmente del megacolon chagásico (9-10).
El MCH se presenta en climas cálidos por debajo de los 2500 metros de altura, lugares donde existen las chirimachas (Triatoma infestans) -los insectos hematófagos- vectores del Tripanosoma cruzi; el MCH corresponde a una complicación de la Enfermedad de Chagas (18).
El DCMA no complicado es asintomático (5); a veces podemos encontrar moderada distensión abdominal y timpanismo; no se asocia a estreñimiento crónico, al contrario, el tiempo de tránsito intestinal es menor y el peso de las heces mayor que el de los habitantes de la costa (12).
La obstrucción intestinal por vólvulo de colon es la única complicación del DCMA, particularmente de sigmoides, esporádicamente hemos observado vólvulos en otros niveles; en cambio la principal complicación del MCH es el fecaloma (63%) y en menor frecuencia el vólvulo (20%) (17) (20-21).
En la Enfermedad de Chagas concomitante al megacolon se pueden presentar problemas de cardiomiopatía y otros tipos de “megas”, como el megaesófago, megavejiga o megauréter (20-21).
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS
En 1959 en más de tres mil personas -todas del medio rural de Puno (3,850m de altura)- que fueron evaluadas con radiografía de tórax, llamó la atención observar en forma preponderante el hemidiafragma izquierdo más elevado que el derecho; además en lugar de la cámara aérea gástrica se veía una asa colónica interpuesta llena de gas (28).
Alfonso Bouroncle en una encuesta tuberculino-radiológica para descubrir casos de tuberculosis en el Departamento de Puno, describe radiografías en las que el colon eleva tanto el hemidiafragma izquierdo que incluso simulan hernias diafragmáticas (50).
Las radiografías del colon con enema baritado de contraste, demuestran claramente el colon elongado y ancho, especialmente el asa sigmoidea que puede dar formas de "M", "W" u "O"; igualmente el colon transverso a veces desciende hasta la cavidad pelviana (5) (25) (33).
ASPECTOS ANATÓMICOS
En las intervenciones quirúrgicos por diversas causas, así como en las necropsias, se observan las asas colónicas de gran volumen y longitud, con tenias o cintillas colónicas anchas (25 cm).
Las longitudes del sigmoides y del colon medidas por investigadores peruanos y bolivianos son mayores a las descritas en los textos clásicos de anatomía: Testud Jacob 48 cm y 155 cm, Oviedo 71 cm y 191 cm, Escudero 84 cm y 171 cm, Frisancho 68 cm y 191 cm; también los diámetros del sigmoides son mas grandes: Testud Jacob 2.5 cm, Oviedo 8 cm y Frisancho 7.5 cm. (7 ) (40) (51).
Salta a la vista la mayor longitud del colon en los andinos del Perú y Bolivia; además las asas colónicas tienen el lumen amplio con pocas haustras a diferencia del colon de los habitantes del llano (41).
La mesocolonitis retráctil asociada al DCMA es frecuente, particularmente en el mesosigmoides, es llamativo su aspecto de bridas o cintas fibrosas en forma de radios que convergen hacia los cabos (11); mas adelante ampliamos sobre esta otra particularidad anatómica.
ASPECTOS HISTOLÓGICOS
En 1951 Robert H. Delafield, Kurt Hellriegel y Amador Meza, del Hospital de Chúlec (La Oroya) conjuntamente con Oscar Urteaga Ballón, del Hospital “Dos de Mayo”, realizaron un estudio en 50 pacientes con vólvulo de sigmoides. En las evaluaciones histológicas no observaron ausencia o degeneración de los plexos nerviosos, al contrario les llamó la atención la “hiperplasia de los plexos nerviosos de Meissner”; además concluyeron que la pared del colon andino evoluciona de una fase de hipertrofia a una fase de atrofia (37).
Jaime Rios-Dalenz (Bolivia) no reporta alteraciones de los plexos nerviosos del colon, de pacientes del medio andino operados por vólvulo en La Paz (1) (38).
ASPECTOS SEROLÓGICOS
Navarro Klinj (39) y Obando (41) estudiaron la reacción de fijación complemento -más conocida como reacción de Machado Guerreiro- en sujetos andinos con dolicomegacolon complicado por vólvulo, sus resultados fueron concluyentes: 90% y 100% negativos respectivamente.
En Puno (3,850m de altura), en 25 pacientes con vólvulo de sigmoides la reacción de inmunofluorescencia indirecta-Chagas no se detectaron anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) contra los antígenos del Trypanosoma cruzi (10).
ETIOLOGÍA DEL DOLICOMEGACOLON ANDINO
Estudios morfológicos demuestran que el colon de los sujetos que consumen dieta con escaso contenido de fibra, es muy segmentado, con el lumen estrecho y con la capa muscular engrosada, consecuencia de la incrementada actividad muscular del colon por el escaso residuo (52-54). El colon de los esquimales, similar al de otros mamíferos carnívoros es relativamente estrecho y corto (40) (54).
Diferentes son las características del colon en poblaciones que consumen dieta con alto contenido de residuo. En el medio rural africano (55-57) y en el medio rural del altiplano peruano el colon es largo, poco segmentado, la capa muscular disminuida y con un lumen amplio (24-29). Además la anatomía comparada de la mayoría de los mamíferos herbívoros muestra que tienen los intestinos más largos que los carnívoros (40).
El poblador andino consume dieta predominantemente vegetariana a base de tubérculos (papa, oca, isaño, achira), cereales (maíz, cebada, quinua, trigo) y menestras (habas, arvejas, tarwi), las consume con su cáscara, lo que aumenta aún más el contenido de fibra dietaria (5).
La evidencias indican que el alto contenido de fibra dietaria influencia a lo largo de los años sobre las características anatómicas del intestino delgado y del colon, dando lugar al dólicoenteron y al megacolon respectivamente (5) (40) (54).
Whiteway y Morson (58) han estudiado un fenómeno histológico denominado elastogénesis que se presenta en sujetos que a lo largo de su vida consumen alimentos refinados con escasa fibra dietaria (celulosas, hemicelulosa, lignina) y se manifiesta por el incremento de fibras de elastina en el tejido muscular del colon.
La elastina se concentra especialmente en las tenias colónicas produciendo un acortamiento del colon -semejante al plegamiento de un acordeón- que aumenta la presión intramuscular y limita su distensibilidad, situaciones que a lo largo del tiempo van a originar divertículos.
Por el contrario, en las personas con dieta predominante en fibra la escasa elastogénesis incidiría en el aumento de la longitud y diámetro luminal del colon; éste proceso podría ser clave en la génesis del megacolon africano o andino.
Otro factor importante es la menor presión atmosférica en la altura, y de acuerdo a la ley física de Boyle y Mariotte “a menor presión atmosférica corresponde mayor distensión de los gases”, la expansión de los gases intestinales en la altura podría influir -a lo largo del tiempo- en el incremento de las dimensiones intestinales (5) (40-41); recordemos que la presión atmosférica a nivel del mar es de 760 mm Hg, a diferencia de Puno (3,850 m) y Cerro de Pasco que alcanzan los 475 mm Hg y 442 mm Hg respectivamente.
MESOCOLONITIS RETRÁCTIL
Las características macroscópicas de la mesosigmoiditis retráctil están representadas por una serie de bandas blanquecinas esclerosadas, que irradian del eje longitudinal del meso hacia los bordes intestinales; en algunos casos el mesocolon esta difusamente engrosado y las bandas esclerosadas son anchas, a manera de bridas (11).
Estas bandas "arrugan" al mesocolon, aproximan ambas mitades del asa sigmoidea, particularmente el area proximal y distal, adoptando la forma de "doble cañón de escopeta". Estas modificaciones retráctiles, son el principal factor predisponente para la volvulación del asa sigmoidea (figura Nº1 y figura Nº2).
Hemos estudiado las características microscópicas del mesocolon de diez pacientes, que tenian mesocolonitis retráctil, las muestras de tejido se tomaron durante la intervención quirúrgica -electiva- de diferentes dolencias abdominales.
El estudio microscópico mostró diversas areas de tejido adiposo sin alteraciones histológicas significativas, rodeados por tejido fibroconjuntivo; las bandas fibrosas eran gruesas, compuestas de un denso y prominente tejido fibroblástico (11).
Tambien se observó infiltrado inflamatorio crónico, constituido preferentemente por células plasmáticas y linfocitos. No se observó ninguna alteración especial que distinguiera alguna enfermedad específica.
Al aproximar los cabos proximal y distal del sigmoides, el colon puede torcerse con facilidad. La torsión interrumpe el tránsito fecal y se manifiesta como una obstrucción intestinal, con secuestro de líquidos en su interior y la pérdida de la irrigación del asa.
Los vasos sanguíneos aprisionados por el tejido fibroso, resultan estrangulados precozmente, con la consiguiente isquemia y gangrena del colon sigmoide, lo cual constituye un factor pronóstico negativo.
La mesocolonitis retráctil es un factor predisponente de la torsión intestinal, por ejemplo en nuestra serie de vólvulos sigmoideos intervenidos quirúrgicamente en Puno, el 90% de los vólvulos estaban asociados a diversos grados de mesocolonitis retráctil, el 18% de ellos con una mesenteritis severa (11).
Presumimos que la intensa fibrogénesis, podría ocasionarse por la acción directa de los microorganismos luminales (via translocación bacteriana) o indirectamente por la extensión de la respuesta inflamatoria del lumen al mesocolon, consecuencia de las reiteradas colitis infecciosas que sufre el poblador rural desde su infancia.
VÓLVULO: COMPLICACIÓN DEL DCMA
El megacolon cualquiera sea su causa, puede complicarse generando a veces problemas de abdomen agudo de necesidad quirúrgica. La principal complicación del Dolicomegacolon Andino es la torsión o vólvulo (1-9); en nuestra experiencia no hemos visto fecalomas; en cambio la principal complicación del megacolon chagásico es el fecaloma y en menor proporción el vólvulo (20 ).
En 950 casos de obstrucciones intestinales en el Hospital “Manuel Nuñez Butrón” de Puno (3), estas correspondieron a vólvulos intestinales 749 casos (78.84%), hernias estranguladas 99 casos (10.42%), bridas o adherencias 64 casos (6.73%) y otras causas (tumor, invaginaciones, etc.) 38 casos (4%).
El Dolicomegacolon Andino es la principal causa predisponente de los vólvulos, con frecuencia se acompaña de una alteración del mesocolon que se denomina “mesocolon retráctil”, que consiste en la retracción cicatricial de esta estructura por un intenso fenómeno de fibrosis (11). La mesocolonitis retráctil aproxima el segmento proximal y distal del asa sigmoidea, favoreciendo su torsión.
La ingesta copiosa de alimento ricos en carbohidratos, de fácil fermentación, como los tubérculos (principalmente las papas), constituye el factor precipitante de la torsión intestinal. En el Altiplano peruano la mayoría de los pacientes con vólvulo son atendidos durante las épocas de cosecha y siembra, períodos en los que precisamente se incrementa el consumo de éste tipo de alimentos (5).
Es importante señalar que en la altura el vólvulo sigmoideo se presenta mas frecuentemente en sujetos varones (75%), mayores de 60 años y campesinos, agricultores del medio rural (24-31).
La diferencia de géneros en el vólvulo de sigmoides estaría relacionada al diferente volumen de la cavidad abdominal (5); recordemos que ella es comparable a un semicilindro cuya pared anterior es convexa y la posterior cóncava; esta conformación es mas amplia en la mujer -debido a la pared abdominal laxa o distensible (asociada a múltiples embarazos) y la pelvis ancha- que no facilitarían la torsión intestinal.
El cuadro clínico se presenta en forma aguda y se caracteriza por dolor abdominal e imposibilidad de eliminar heces o gases; conforme pasan las horas aparece distensión abdominal progresiva (5). Los signos de hipovolemia se deben al secuestro de líquidos en el lúmen del colon obstruido y se agravan con los vómitos (57).
La radiografía simple de abdomen es prácticamente diagnóstica del vólvulo de sigmoides, debido a que las imágenes del asa intestinal distendida (atrapada por la torsión) son características: “grano de café”, “flor de lis”, “sol radiante”, “cabezas de cobra”, entre otras (5 ).
DESVOLVULACIÓN ENDOSCÓPICA
En los estadíos iniciales sin los efectos del sufrimiento vascular del asa volvulada se pueden intentar procedimientos de emergencia no cruentos (59-65). Las bases del tratamiento no cruento del vólvulo de sigmoides son la descompresión abdominal, mediante la evacuación del contenido intraluminal proximal y la reposición de la rotación colónica -sobre su eje- para restaurar la circulación sanguínea enteral.
Puede intentarse inicialmente la colocación de enemas evacuantes en posición genupectoral o la desvolvulación transrectal con la ayuda de un proctosigmoidoscopio rígido.
La desvolvulación con un equipo colonoscópico flexible permite evaluar el estado de la mucosa del asa injuriada, otra ventaja es que se pueden abordar segmentos más proximales, por ejemplo es útil en caso de volvulo cecal; además permite compensar y preparar adecuadamente a los pacientes para la intervención quirúrgica electiva (63 ) (64).
Los reportes indican un éxito de destorsión del 60 al 70% usando un equipo flexible y 40% o menos con un equipo rígido (62); sin embargo los índices de recurrencia superan el 55% (65).
En caso de recurrencia del vólvulo, especialmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico, se puede optar por la sigmoidopexia endoscópica percutánea, previa limpieza intestinal con soluciones orales y profilaxis antibiótica; en este tipo de procedimiento se siguen los mismos principios de la gastrostomía percutánea (65).
Para la sigmoidopexia se necesitan dos operadores, uno realiza la colonoscopia y el otro pasa los tubos -que fijarán al sigmoides en la pared abdominal- a través de los puntos percutáneos elegidos por el endoscopista mediante transiluminación y digitopresión. Los tubos de sigmoidopexia se mantienen por cuatro semanas (66-68).
Estas técnicas endoscópicas pueden ser paliativas o definitivas, y dependen del tipo de paciente y sus complicaciones; muchos cirujanos desvolvulan mediante métodos no cruentos y luego preparan al paciente para una intervención quirúrgica electiva (64-65). La estrategia de manejo después de la desvolvulación endoscópica se ilustra mejor con el algoritmo que publicamos en la figura Nº3.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
El tratamiento quirúrgico de urgencia debe guiarse por el estado general del paciente y el estado del asa en el acto quirúrgico (69-87). Durante la intervención quirúrgica destacan el asa sigmoidea muy distendida, torcida generalmente en sentido contrahorario; su meso amplio pero retraido por un proceso fibroso retráctil que aproxima sus extremos; dentro del asa torcida existe abundante contenido gaseoso, líquido y semisólido (74-87).
En pacientes en buen estado general con el asa volvulada sin alteraciones significativas (no isquemia ni gangrena): se procede a la desvolvulación, sigmoidectomía y anastomosis término-terminal en un solo tiempo (5) (79) (83).
En los pacientes en mal estado general y asa colónica gangrenada se realiza la desvolvulación, sigmoidectomía y colostomía en "cañón de escopeta", es decir a lo Paul Mickulicz; si el asa sigmoidea con gangrena se extiende hasta los límites con el recto se practica la desvolvulación, sigmoidectomía y colostomía a lo Hartmann (5) (43-47).
Usando una estricta selección de los casos con asa colónica gangrenada y aplicando la estrategia antes mencionada, podemos disminuir los índices de mortalidad de cifras encima del 50% al 20% ( 43-47) (77-78).
Las complicaciones están relacionadas a la edad avanzada de los pacientes y al tiempo de evolución de la enfermedad; el estadío de isquemia o gangrena incrementa significativamente la morbilidad y mortalidad postquirúrgica.
Las técnicas de fijación como la colocolopexia o extraperitoneolización se aplican raramente, algunos no las aconsejan por sus altos índices de recurrencia y mortalidad.
En general, los procedimientos y técnicas quirúrgicas son diferentes a los usados en el tratamiento quirúrgico del megacolon chagásico, puesto que las recidivas post-resección del asa sigmoidea del DCMA nunca se presentan, diferente a lo que se observa en la Enfermedad de Chagas (21).
Se ha descrito una nueva técnica quirúrgica para el vólvulo sigmoideo no complicado (sin necrosis), denominada mesosigmoplastía (88-90); con esta técnica se corrige la retracción del mesocolon (mesosigmoiditis retráctil). Se realiza una incisión transversal del mesosigmoides, que se amplia en forma de "Y" en su raiz, de esta manera se alejan las areas proximal y distal del asa sigmoidea (90).
La mesosigmoplastía es una interesante alternativa de la resección sigmoidea y podría ser útil en el tratamiento definitivo del vólvulo de sigmoides; es una técnica sencilla y se realiza rápidamente, además no se practica ninguna apertura del intestino, lo que evita la contaminación del abdomen.
Se necesitan series amplias para calificar las bondades de la mesosigmoplastía, pero es evidente la importancia del mesosigmoides en la provocación de la torsión intestinal.
Finalmente he encontrado interesantes reportes de pacientes con vólvulo de sigmoides a quienes después de la descompresión intestinal endoscópica se les realizó electivamente una sigmoidectomía laparoscópica (91-93). La sigmoidectomía laparoscópica permitió a los pacientes una analgesia postoperatoria simple, estancia hospitalaria corta y una reincorporación mas rápida a sus labores.
Oscar Frisancho Velarde
ofrive@hotmail.com
Calle 28 #126 - Córpac, Lima 27
BIBLIOGRAFIA
1. Rios-Dalenz J, Smith LB, Thompson TF. Diseases of the colon and rectum in Bolivia. The American Journal of Surgery 1975; 129: 661-664.
2. Asbun HJ, Castellanos H, Balderrama B, Ochoa J, Arismendi R, Teran H, Asbun J. Sigmoid volvulus in the high altitude of the Andes: review of 230 cases. Dis colon Rectum 1992; 35: 350-353.
3. Miranda Paz P. Estudio Estadístico de la obstrucción intestinal en el Hospital Regional "Manuel Núñez Butrón" de Puno. Tesis de Bachiller. Arequipa, Perú. Universidad Nacional de San Agustín, 1984. 85 pp.
4. Anand AC, Sashindran VK, Mohan L. Gastrointestinal problems at high altitude.Trop Gastroenterol 2006; 27:147-153.
5. Frisancho D. y Frisancho O. Vólvulos intestinales en la altura. Lima: Editorial Los Andes, 1987.
6. Frisancho D, Frisancho O. Fisiología y patología digestiva en la altura. Rev Gastroenterol Peru 1992; 12:155-158.
7. Frisancho D. Dolicomegacolon Andino. Tesis Doctoral. Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1970. 92 pp.
8. Obando R. Megacolon Andino. En: XIX Congreso Mundial del International College of Súrgeons (Vol III), Lima, 1974: 1945-1946.
9. Frisancho D y Frisancho O. Dolicomegacolon Andino y Megacolon Chagásico. Sus características y diferencias. Rev Gastroenterol Perú 5: 8, 1985.
10. Frisancho O., Alcantara J, Chapilliquen F. y Frisancho D. Reacción de Inmunofluorescencia Indirecta Chagas en Dolicomegacolon Andino. Rev Gastroenterol Perú 1988; 2: 75-76.
11. Frisancho D, Frisancho O, Chacon P.. Retractile mesocolonitis: pathophysiology and complications. Rev gastroenterol Peru 1998; 18:114-118.
12. Frisancho D., Banda J., Peña G., Salas J. y Frisancho O. Tiempo de tránsito intestinal en nativos del altiplano. Rev Gastroenterol Perú 1986; 6: 46-51.
13. Moreira Hélio. Atualizacao em Coloproctologia, 1ed. Goiania (Brazil): Livraria e Editora Escaleno Ltda, 1992.
14. Amiel J, Lyonnet S. Hirschsprung disease, associated syndromes and genetic: a review. J Med Gen 2001; 38:729-739.
15. Hiatt RB. The pathologic-physiology of congenital megacolon. Ann Surg 1951; 133: 313-314.
16. Chagas Carlos. Coletanea de trabalhos Científicos, 1ed. Brasilia (Brazil): Editora Universidade de Brasilia, 1981.
17. Ferreira-Santos R. Aperistalsis of the esophagus and colon (megaesophagus and megacolon) etiologically related to Chagas Disease. Am J Digest Dis 1961;6:700-726.
18. Koberle F, Nador E. Etiologia e patogenia do megaesófago no Brazil. Rev Paulista Med 1955; 47: 643-645
19. Okumura M. e Correa-Netto A. Producao experimental de megas em animais inoculados con Trypanosoma cruzi. Rev Hosp Clin Fac Medic Sao Paulo 1961; 16: 338-341.
20. Da Silveira GM. Chagas Disease of the colon. Br J Surg 1976; 63:835-835.
21. Araujo SE, Dumarco RB, Bocchini SF, Nahas SC, Kiss DR, Cecconello I. Recurrence of chagasic megacolon after surical treatment: clinical, radiological and functional evaluation. Clinic 2007;62:89-92.
22. Molina G. Morfología del asa sigmoidea en nuestro medio y su relación con la frecuencia del vólvulo. Tesis Doctoral. Sucre, Bolivia. Universidad de Sucre, 1941.
23. Wenger F. La situación del colon ileopélvico y su relación con el vólvulo. Gaceta Médica Quirúrgica de Bolivia 1943; 1(2):84-88.
24. Ponce de León J. Vólvulo intestinal en el Hospital Obrero de La Oroya. Revista Médica Caja Nacional del Seguro Social 1970; 19: 84-85.
25. Maccagno V. Vólvulo intestinal como causa de abdomen agudo en la altura. Revista de la Academia Peruana de Cirugía 1962;15:1-5
26. Maccagno V. Consideraciones etiopatogénicas del vólvulo colónico en el nativo de la altura. Tribuna Médica (Perú) 1969; 21: 145-157.
27. Frisancho D. Vólvulo del sigmoides: frecuencia y tratamiento en el Hospital San Juan de Dios de Puno. En: XI Congreso Peruano de Cirugía (Tomo II). Lima, 1958: 861-863.
28. Frisancho D. El colon y sus particularidades en el hombre del Altiplano. Revista de la Academia Peruana de Cirugía 1959; 13: 240-241.
29. Frisancho D. Vólvulos en la altura. Tribuna Médica (Perú) 1970; 24(282):10-11.
30. Delgado F. Abdomen agudo en la altura. Revista de la Asociación Médica de Yauli 1963; 8: 56-57.
31. Salas D. Vólvulo de sigmoides en el Cuzco. Tesis Doctoral. Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos 1977.
32. Somocursio J. Vólvulo del sigmoides. Revista del Viernes Médico 1971; 22: 80-83.
33. Martiarena S. Megasigmoid and acute volvulus in relation to altitude. International Surgery 1966; 45:504-506.
34. Zuñiga R. Vólvulo Intestinal en el Hospital Daniel A. Carrión de Huancayo, Revista de la Asociación Médica de Yauli 1963; 8: 68-69.
35. Alvarez C. Anomalías morfológicas del colon en el poblador andino. Tesis de Bachiller. Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1962.
36. Amarillo H. Megacolon del adulto. Tesis Doctoral. Tucumán, Argentina. Universidad Nacional de Tucumán, 1982. 250 pp.
37. Urteaga-Ballón O, Delafield RH, Hellriegel K y Meza A. Contribución a la patología del vólvulo del sigmoide. Archivos Peruanos de Patología y Clínica 1951; 5: 3-58.
38. Claros BJ, Rios Dalenz J. Vólvulo del colon sigmoide: estudio de 41 casos. Revista Médica (Bolivia) 1979; 3:129-137.
39. Navarro Klinj L. Vólvulos de sigmoides. Casuística del Hospital Obrero de Lima, Tesis Doctoral. Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1973.
40. Escudero F. El colon ileopélvico en los peruanos. Anales de la Facultad de Medicina 1966; 4: 558-613.
41. Obando R. Estudio comparativo del vólvulo de sigmoides en la costa y sierra del Perú. Revista de la Academia Peruana de Cirugía 1962; 15:141-148.
42. Berrios J. Consideraciones sobre la patología digestiva en los habitantes de las grandes alturas del Perú. Rev Gastroenterol Peru 1982; 2:21-28.
43. Diaz Plasencia J., Rebaza H., Villacorta I, Calipuy W, Villacorta R. Cuadro Clínico y mortalidad operatoria en el vólvulo intestinal. Medicina Moderna 1996;2:3-9.
44. Diaz Plasencia J, Bardales M, Rodriguez F, Rebaza H. Mortalidad operatoria y rrecurrencia a largo plazo por vólvulo ileocecal. Rev Gastroenterol Perú 1992; 12:67-70.
45. Diaz Plasencia J, Huaynalaya E, Rodriguez F, Rebaza H. Factores clínicos predisponentes, cuadro clínico y mortalidad en el vólvulo del intestino delgado. Rev Gastroenterol Perú 1992; 12:82-88.
46. Diaz Plasencia J, Rebaza H. Puntaje de severidad de la gangrena intestinal por vólvulo de colon. Rev Gastroenterol Perú 1993; 13:96-104
47. Diaz Plasencia J, Sánchez C, Bardales M, Rebaza H., Calipuy W. Mortalidad operatoria en vólvulo de sigmoides. Rev Gastroenterol Perú 1993; 13:37-44.
48. Jiménez-Pérez F, Pastor Caballero C. Megacolon adquirido y congénito. En: Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas, 2ed. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, 2006.
49. Bannura G, Contreras J, Barrera A, Melo C, Soto D. Tratamiento del megacolon del adulto: análisis de 62 casos. Revista Chilena de Cirugía 2004; 56:248-254.
50. Bouroncle A. Epidemiología de la tuberculosis en el Departamento de Puno. Arequipa (Perú): Editorial El Deber S.A., 1960
51. Oviedo R. Vólvulo del Asa Sigmoidea. En: Quinto Congreso Interamericano de Cirugía, La Paz (Bolivia): Editorial Don Bosco, 1950: 5-176.
52. Morson B. Muscle abnormality in diverticular disease of the sigmoid colon. Br J Radiol 36: 385-387, 1963.
53. Mendeloff AL Dietary fiber and gastrointestinal diseases. Med Clin of North America 1978; 62 (1):165-166.
54. Painter NS. Diverticular disease of the colon. A deficiency disease of the western civilization. London: William Heinemann Medical Books Ltd., 1975.
55. Tegegne A. Cultural bowel patterns and sex difference in sigmoid volvulus morbidity in an Ethiopian hospital. Trop Geogr Med 1995; 47:212-215
56. Muyembe VM, Suleman N. Intestinal obstruction at a provincial hospital in Kenya. East Afr Med J 2000; 77:440-443
57. Raveenthiran V. Observations on the pattern of vomiting and morbidity in patients with acute sigmoid volvulus. J Postgrad Med 2004; 50:27-29.
58. Whiteway JE, Morson BE. Elastosis in Diverticular Disease of the sigmoid colon. GUT 1985; 26: 258-266
59. Contardo CA, Attanasio FA, Frisancho OE. Treatment of Sigmoid Volvulus by Colonoscopy. Endoscopic Forum for Digestive Disease 1988; 4:76-82.
60. Renzulli P, Maurer CA, Netzer P, Buchler MW. Preoperative colonoscopic derotation in beneficial in acute colonic volvulus. Dis Surg 2002; 19:223-229.
61. Turan M, Sen M, Karadayi K, Koyuncu A, Topcu O, Yildirir C, Duman M. Our sigmoid volvulus experience and benefits of colonoscope in detortion process. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96:32-35.
62. Martinez Ares D, Yañez Lopez J, Souto Ruzo J, Vazquez Millán MA, Gonzalez Conde B, Suarez Lopez F, Alonso Aguirre P, Vazquez Iglesias JL. Indication and results of endoscopic management of sigmoid volvulus. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95:544-548.
63. Oren D, Atamanalp SS, Aydinli B, Yildirgan MI, Basoglu M, Polat KY, Onbas O. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus and the safety of primary resection: experience with 827 cases. Dis Colon Rectum 2007; 50:489-497.
64. Tsai MS, Lin MT, Chang KJ, Wang SM, Lee PH. Optimal interval from decompression to semi-elective operation in sigmoid volvulus. Hepatogastroenterology 2006; 53:354-356.
65. Tiah L, Goh SH. Sigmoid volvulus: diagnostic twists and turns. Eur J Emerg Med 2006; 13:84-87.
66. Baraza W, Brown S, McAlindon M, Hurlstone P. Percutaneous endoscopic sigmoidopexy: a cost-effective means of treating sigmoid volvulus in Sub-Saharan Africa?. East Afr Med J 2007; 84:1-2.
67. Pinedo G, Kirberg A. Percutaneous endoscopic sigmoidopexy in sigmoid volvulus with T-fasteners: report of two cases. Dis Colon Rectum 2001; 44:1867-9.
68. Baraza W, Brown S, McAlindon M, Hurlstone P. Prospective analysis of percutaneous endoscopic colostomy at a tertiary referral centre. Br J Surg 2007; 94:1415-1420
69. Udezue NO. Sigmoid volvulus in Kaduma, Nigeria. Dis Colon Rectum 1990; 33: 647-649.
70. Keller A, Aeberhard P. Emergency resection and primary anastomosis for sigmoid volvulus in an African population. Int J Col rectal Dis 1990; 5: 209-212.
71. Farasini CT. An approach to the management of volvulus of the sigmoid colon. Cent Afr J Med 1990; 36:31-33.
72. Habr Gama A, Simonsen O. et al. Volvo do sigmoide. Consideracoes gerais e resultados do tratamento conservador pelo esvaziamiento endoscópico. Rev. Assoc Med Brasil 1968; 14: 287-292.
73. Theuer C, Cheadle WG. Volvulus of the colon. Am Surg 1991; 57: 145-150.
74. Peoples.lB, Mc Cafferty JC, Scher KS. Operative therapy for sigmoid colon volvulus. Identification risk factors. Dis Colon Rectum 1990; 33: 643-646.
75. Romero Torres R. Vólvulo de Sigmoides. En: Romero Torres R, Tratado de Cirugía. Mexico: Editorial Interamericana, 1984.
76. Barboza E, Del Castillo M. Manejo quirúrgico del vólvulo de sigmoides. Cirujano (Rev Sociedad de Cirujanos Generales del Perú) 1984; 1(3): 12-16.
77. Bhatnagar BN, Sharma CL, Gautam A, Reddy DC. The changing survival scenario in gangrenous sigmoid volvulus: a four decade study. J Indian Med ASSOIC 2006; 104:292-297.
78. Bhatnagar BN, Sharma CL, Gautam A, Kakar A, Reddy DC. Gangrenous sigmoid volvulus: a clinical study of 76 patients. In J Colorectal Dis 2004;19:134-142.
79. Kuzu MA, Aslar AK, Soran A, Polat A, Topeu O, Hengirmen S. Emergent resection for acute sigmoid volvulus: results of 106 consecutive cases. Dis Colon Rectum 2002; 45:1085-1090.
80. De U. Sigmoid volvulus in rural Bengal. Trop Doct 2002: 32:80-82.
81. Asefa Z. Pattern of acute abdomen in Yirgalem Hospital, southern Ethiopia. Ethiop Med J 2001; 39:86.
82. Heis HA, Bani-Hani KE, Rabadi DK, Elheis MA, Bani-Hani BK, Mazahreh TS, Bataineth ZA, Al-Zoubi NA, Obeidallah MS. Sigmoid volvulus in the middle Esast. World J Surg 2008; 32:459-464.
83. Sule AZ, Misauno M, Opaluwa AS, Oio E, Obekpa PO. One stage procedure in the management of acute sigmoid volvulus without colonic lavage. Surgeon 2007; 5:268-270.
84. Lal SK, Morgenstern R, Vinjirayer EP, Matin A. Sigmoid volvulus an update. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006; 16:175-187.
85. Agaoglu N, Yucel Y, Turkyilmaz S. Surgical Treatment of the sigmoid volvulus. Acta Chir Belg 2005; 105:365-368.
86. Safioleas M, Chatziconstantinou C, Felekouras E, Stamatakos M, Papaconstantinou I, Smirnis A, Safioleas P, Kostakis A. Clinical considerations and therapeutic strategy for sigmoid volvulus in the elderly: a study of 33 cases. World J Gastroenterol 2007; 13:921-924.
87. De U, Ghosh S. Single stage primary anastomosis without colonic lavage form left-sided colonic obstruction due to acute sigmoid volvulus: a prospective study of one hubdred and ninety-seven cases. ANZ J Surg 2003; 73:390-391.
88. Bach O, Rudloff U, Post S. Modification of sigmoidoplasty for nongrangenous sigmoid volvulus. World J Surg 2003; 27:1329-1332.
89. Akgun Y. Mesosigmoplasty as a definitive operation in treatment of acute sigmoid volvulus. Dis Colon Rectum 1996; 39:579-581.
90. Subrahmanyan M. Mesosigmoplasty as a definitive operation for sigmoid volvulus. Br J Surg 1992; 683-684
91. Liang JT, Lai HS, Lee PH. Elective laparoscopically assisted sigmoidectomy for the sigmoid volvulus. Surg Endosc 2006; 20:1771-1773.
92. Cartwright-Terry T, Phillips S, Greenslade GL, Dixon AR. Laparoscopy in the management of closed loop sigmoid volvulus. Colorectal Dis 2008; 49:259-260.
93. Sundin JA, Wasson D, McMillen MM, Ballantyne GM. Laparoscopic assisted sigmoid colectomy for sigmoid volvulus. Surg Laparosc Endosc 1992; 2:353-358.
.
BARTONELLA
EL DESCUBRIMIENTO DE LA BARTONELLA BACILLIFORMIS
Oscar Frisancho Velarde*
La muerte de Carrion impacto en la conciencia medica nacional, convirtiendo a la busqueda del origen de la Verruga Peruana en una verdadera obsesion. Veinte anos despues, un joven apellidado Barton, conseguio el objetivo.
Alberto Barton Thompson, el ano de 1900, presento su tesis de bachiller en medicina. En ese estudio, creyo haber aislado del bazo de 5 pacientes fallecidos con Fiebre de la Oroya, el germen causante de la enfermedad de Carrion, pero en los anos siguientes, reconocio que se trataba de una bacteria del grupo "tifo-coli" (salmonella).
Manuel Tamayo, Ugo Biffi, y Julio Gastiaburu, con estudios bacteriologicos, confirmaron que estos germenes "similtificos" correspondian a infecciones intercurrentes, adquiridas en el transcurso de la Enfermedad de Carrion.
En 1905, luego de un postgrado en la Escuela de Medicina Tropical de Londres, Barton se dedico a estudiar a la Verruga Peruana en el laboratorio del Hospital Guadalupe del Callao. Al evaluar laminas con extendidos de sangre periferica de dos de sus pacientes, le llamo la atencion en los globulos rojos unas estructuras que semejaban bacilos; en la sesion conmemorativa del sacrificio de Carrion, el 5 de octubre de 1905, dio a conocer estos hallazgos en forma preliminar.
En 1909, en un trabajo publicado en "La Cronica Medica", reporto el hallazgo de estos elementos, a los que denomino "elementos endoglobulares" o "elementos X".
En 1911 en un marino de origen aleman observo la relacion clinico-bacteriologica que existe entre la erupcion de las verrugas y la desaparicion de los "elementos X" de la sangre, anoto textualmente que "mientras la erupcion aumenta, su sangre mejora".
El reporte trascendental de los "elementos endoglobulares" origino multiples controversias, unos opinaron que se trataba de protozoarios, otros creyeron que eran productos de la degeneracion celular.
La Universidad de Harvard se intereso por estos estudios. En 1913 envio a un grupo de investigadores dirigidos por el Dr. Richard F. Strong; ellos confirmaron la concepcion de Barton, indicando que los "cuerpos endoglobulares" no correspondian a la degeneracion celular, sino a microbios. Estas estructuras bacilares tambien las encontraron en las celulas endoteliales de ganglios, bazo e higado.
* Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo. Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins".
Strong estaba convencido de que la Fiebre de la Oroya la originaba el germen descubierto por Barton; pero creia que la "Verruga" estaba asociada a un virus, que producia las
"inclusiones celulares" que Mayer habia descubierto en las lesiones verrucosas. Anos despues rectifico su tesis dualista.
En honor a Barton, el germen fue llamado Bartonia, pero el posterior descubrimiento de un grupo similar que atacaba animales, los obligo a crear un nuevo genero, al que denominaron Bartonella.
Al genero Bartonella pertenecian : la Bartonella bacilliformis de la enfermedad de Carrion, Bartonella canis de perros, Bartonella Muris de ratas y ratones, y Bartonella tyzzeri de los cobayos.
La tecnologia actual la ha reclasificado en el subgrupo alfa-2 de las bacterias, clase Probacteria, con estrecha relacion filogenetica a la Rochalimae Quintana.
La decada de 1920 a 1930 se caracterizo por los esfuerzos por aislar y cultivar a la Bartonella bacilliformis.
Hugo Vizcarra ha revisado el material cientifico del Dr. Barton (historias clinicas, apuntes, y extensiones sanguineas de pacientes con verruga), concluyendo que logro la reproduccion de la Bartonella en medios de cultivo, no profundizando esta tecnica a raiz de su abrupto alejamiento del Hospital Guadalupe.
Telemaco Battistini y Hideyo Noguchi en 1925, en el Instituto Rockefeller de Nueva York, cultivan a la Bartonella, de la sangre de un paciente con Fiebre de la Oroya; poco despues Noguchi aisla la bacteria, de las lesiones verrucosas producidas experimentalmente en monos.
Oswaldo Hercelles y Luis Aldana, trabajando separadamente, tambien lograron aislar a la Bacteria.
Esto permitio demostrar que la Bartonella bacilliformis es una bacteria cocobacilar, aerobica, gramnegativa, intracelular, que se desarrolla a una temperatura optima de 25 a 28 grados centigrados.
La transmision de la enfermedad en animales de experimentacion (monos Macacus rhesus), permitio cumplir con todos los postulados cientificos de la bacteriologia moderna.
Simon Perez Alva, Ernst Nauck y D. Peters profundizaron el conocimiento de las propiedades morfologicas y biologicas de la Bartonella, sus estudios de microscopia electronica mostraron la presencia nitida de membranas y flagelos unipolares, lo que no dejaba duda alguna, sobre la naturaleza bacteriana del germen.
Investigadores del Instituto de Medicina Tropical de Hamburgo (Nauck, Mayer, Rocha Lima, Werner, Kikuth) consiguieron la comprobacion experimental de que la Fiebre de la Oroya y la Verruga Peruana son manifestaciones clinicas de la misma enfermedad, corroborando la tesis unitaria de la heroica autoexperiencia de Carrion.
Juan Takano, Manuel Cuadra, Sixto Recavarren, y Hugo Lumbreras han analizado ultraestructuralmente a la Enfermedad de Carrion, demostrando que los germenes se situan dentro de los globulos rojos y no en su superficie como sostenian Aldana y Wigand. En consecuencia la fase hematica es endoglobular.
El estudio de la fase histiode, demostro que en las lesiones verrucosas de la piel, se encuentran Bartonelas, hallazgo que tiene gran significado, para la comprension de los fenomenos inmunopatologicos de este tipo de lesiones.
En 1913 el entomologo norteamericano Charles T. Townsend descubrio al vector y transmisor de la Bartonella bacilliformis. Este mosquito conocido popularmente como "titira" en las zonas endemicas, fue clasificado originalmente como Phlebotomus verrucarum, hoy se le conoce como Lutzomyia verrucarum.
la Lutzomyia es un artropodo propio de las quebradas occidentales de los Andes, de 500 a 3000 metros sobre el nivel del mar y en donde predominan el clima calido y humedo (region Yunga Maritima); en este aspecto destacan los estudios epidemiologicos de Aristides Herrer Alva.
Los estudios de Marshall Hertig en 1939, demostraron que solamente la hembra gravida de este insecto es hematofaga, los machos y las hembras juveniles son fitosuccivoros.
No se ha encontrado a la Bartonella bacilliformis libre en el medio ambiente, tampoco en algun reservorio animal; en otras palabras solamente pasa del medio interno del insecto al medio interno del hombre.
La Bartonella es introducida al ser humano a traves de la picadura del vector, llega a las celulas del sistema reticuloendotelial donde se multiplica (periodo de incubacion), para luego pasar a la sangre y penetrar en los hematies. Estos hallazgos permitieron a Weiss proponer en 1926, la concepcion patogenica de la enfermedad, estableciendo dos fases fundamentales, cada una de ellas caracterizada por etapas o periodos bien definidos.
El interes que mostraron los biologos, entomologos, y ecologistas, permitio descubrir importantes aspectos relacionados con el ciclo evolutivo del vector, que mejoraron el conocimiento epidemiologico de la enfermedad.
Nuevas generaciones de medicos peruanos continuaron estudiando las multiples facetas de esta enfermedad. Edmundo Escomel, Oswaldo Hercelles,Manuel Tamayo, Daniel Mackehenie y Pedro Weiss estudiaron las lesiones dermicas, cuya proliferacion angioblastica aun subyuga en nuestros dias; de igual manera se ha precisado la reaccion del sistema reticuloendoplasmico (RES) tanto en la fase hematica, como en la fase histiode.
Javier Arias Stella y Violeta Seminario, en trabajos separados, han evaluado al verrucoma con tecnicas de inmunohistoquimica.
Garcia en estudios in vitro ha demostrado que la Bartonella bacilliformis produce un factor angiogenico que estimula la proliferacion de las celulas endoteliales; Arias Stella y Uriel Garcia refieren que la proliferacion endotelial con neoformacion vascular de la verruga, en algunas ocasiones se asemejan a las del Sarcoma de Kaposi o de algunos tumores reticuloendoteliales malignos.
Hercelles, Tamayo, Monge Medrano, Alberto Hurtado, Julio Pons Muzzo, Cesar Merino, Guzman Barron, Cesar Reynafarje y Jose Ramos han precisado la fisiopatologia de la anemia hemolitica producida por la Bartonella.
Carlos Krumdieck, E. Payne, Oscar Urteaga, Manuel Cuadra, y Von Reinhard Wigand son pioneros en los trabajos de terapeutica con antibioticos para vencer los altos indices de mortalidad, que en la era preantibiotica alcanzaba entre 75 a 95%.
Pedro Weiss en 1926 llamo la atencion sobre el estado de "anergia" o depresion inmunitaria, que presentaban los pacientes en la fase aguda de la enfermedad. Raul Patrucco con metodos mas modernos ha confirmado esta alteracion transitoria de la inmunidad humoral y celula.
Aldana en 1949 y Cuadra en 1954, ampliaron los estudios sobre las infecciones secundarias o intercurrentes, especialmente con bacterias del tipo Salmonella, que se presentan por el estado de depresion inmunologica.
Las manifestaciones clinicas de la enfermedad, estudiadas por primera vez sobre bases anatomopatologicas, por Ernesto Odriozola en 1898, continuan apasionando a los infectologos nacionales. Ultimamente, Ciro Maguina Vargas ha dado a conocer nuevas e interesantes facetas de la enfermedad.
Luis Solano ha demostrado la utilidad de las tecnicas de aglutinacion para la deteccion de los anticuerpos anti-Bartonella, en el manejo clinico y terapeutico.
No intentamos abarcar toda la produccion nacional en relacion a este tema, nuestra intencion en este articulo, es demostrar los amplios horizontes que abrio el sacrificio de Carrion a la ciencia medica peruana.
El mejor homenaje a Carrion, en el centenario de su muerte, es ofrecido por los investigadores, que continuan entregando sus mejores energias, estudiando la enfermedad, que lo obsesiono en vida.
BIBLIOGRAFIA
1.- Arias Stella J, Liebermen PH, Erlendson RE, Arias Stella J Jr. Histology, inmunohistochemistry and ultraestructure of the verruga in Carrion disease. Am J Surg Pathol 1986; 10:595-610.
2.- Barton A. El germen patogeno de la enfermedad de Carrion.
Tesis de Bachiller de Medicina, Lima 1900.
3.- Barton A . Descripcion de los elementos endoglobulares hallados en los enfermos de fiebre verrucosa . La Cronica Medica 1909; 26:7.
4.- Battistine T. Contribucion a la verruga peruana . Cultivo de la Bartonela Bacilliformis . Facultad de Medicina Laboratorio de Investigacion, Lima 1928.
5.- Cuadra M. and Takano J. The relationship of Bartonella bacilliformis to the red blood cell as revealed by electron microscopy. Blood 1969; 33:708.
6.- Frisancho Pineda D. Daniel Alcides Carrion. Paradigma del heroismo civil. Ed: Los Andes, Puno 1962.
7.- Garcia Caceres Uriel. Historia critica de Daniel A. Carrion y la medicina de su epoca. Tesis Doctoral de medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima 1972.
8.- Garcia FU, Wotja j, Broadley KN, Davidson JM, Hoover RL. Bartonella bacilliformis stimulates endothelial cells in vitro and in angiogenic in vivo. Am J Pathol 1990; 136: 1125-1135.
9.- Gastiburu J.C. y Rebagliati R. Sobre la hematologia y etiologia de la Enfermedad de Carrion. La Cronica Medica 26:377, Lima 1909.
10- Guzman Barron A. El sindrome humoral sanguineo en la Enfermedad de Carrion. Revista Medica Peruana 1932; 4:5.
11.- Hercelles O. El germen de la verruga Peruana. Anales de la Facultad de Medicina 1926; 9:256.
12.- Hurtado Alberto, Pons J. y Merino Cesar. La anemia de la enfermedad de Carrion (verruga peruana). Anales de la Facultad de Medicina 1938; 21:25.
13.- Mackehenie D. Estudio de noduloma verrucoso. Reforma Medica 1938; 24:50.
14.- Maguina Vargas C. Estudio clinico de 145 casos de bartonelosis en el Hospital Nacional Cayetano Heredia 1969-1992. Tesis Doctoral UPCH 1993.
15.- Nauck G.E. Propiedades morfologicas y biologicas de las Bartonelas. Anales de la Facultad de Medicina 1957; 40:857.
16.- Noguchi H. y Battistini T. Etiology of Oroya Fever. Cultivation of Bartonella bacilliformis. Journal Exp. Medicine 1926; 43:851.
17.- Odriozola Ernesto. La maladie de Carrion ou la Verruga peruvienne. Georges Carre et C. Naud, editeurs. Paris 1898.
18.- Perez Alva S. y Giuntiri J. La maladie de Carrion. Etude morphologique de Bartonella bacilliformis au microscope electronique. Bulletin de la Soc. de Pathologie exotique 1957; 2:188.
19.- Patruco Raul. Estudio de los parametros inmunologicos en pacientes portadores de la Enfermedad de Carrion Diagnostico 1983; 12(4):138.
20.- Recavarren S. y Lumbreras H. Patogenesis de la verruga peruana. Estudios Ultraestructurales. American Journal of Pathology 1972; 66:461.
21.- Reynafarje Cesar y Ramos J. The hemolitic anemia of human bartonellosis. blood 1961; 17:562.
22.- Solano Luis. Investigacion de anticuerpos antiBartonella
en la Enfermedad de Carrion. Tesis Doctoral, UNMSM, Lima 1983.
23.- Strong Richard. Informe preliminar de la Primera Expedicion del Departamento Medicina Tropical de la Universidad de Harvard en Sudamerica. La Cronica Medica 1913; 31:2.
24.- Takano J.. Enfermedad de Carrion. Estudio morfologico de la fase hematica y del periodo eruptivo con el microscopio electronico. Anales de Programa Academico de Medicina 1970;44-86.
25.- Torres Iberico R, Ballona R, Caceres H, y Col. Verruga peruana: compromiso de mucosas. Folia Dermatologica Peruana 1996; 7:55-58.
26.- Townsend Ch.T. La titira es transmisora de la verruga. La Cronica Medica 1913; 30:210.
27.- Vizcarra F. Hugo. Contribucion historica en el descubrimiento de la Bartonella bacilliformis. Tesis Doctoral, Universidad Mayor de San Marcos, Lima 1973.
28.- Weiss P. Hacia una concepcion de la verruga peruana. Anales de la Facultad de Medicina 1926; 9:279.
Oscar Frisancho Velarde*
La muerte de Carrion impacto en la conciencia medica nacional, convirtiendo a la busqueda del origen de la Verruga Peruana en una verdadera obsesion. Veinte anos despues, un joven apellidado Barton, conseguio el objetivo.
Alberto Barton Thompson, el ano de 1900, presento su tesis de bachiller en medicina. En ese estudio, creyo haber aislado del bazo de 5 pacientes fallecidos con Fiebre de la Oroya, el germen causante de la enfermedad de Carrion, pero en los anos siguientes, reconocio que se trataba de una bacteria del grupo "tifo-coli" (salmonella).
Manuel Tamayo, Ugo Biffi, y Julio Gastiaburu, con estudios bacteriologicos, confirmaron que estos germenes "similtificos" correspondian a infecciones intercurrentes, adquiridas en el transcurso de la Enfermedad de Carrion.
En 1905, luego de un postgrado en la Escuela de Medicina Tropical de Londres, Barton se dedico a estudiar a la Verruga Peruana en el laboratorio del Hospital Guadalupe del Callao. Al evaluar laminas con extendidos de sangre periferica de dos de sus pacientes, le llamo la atencion en los globulos rojos unas estructuras que semejaban bacilos; en la sesion conmemorativa del sacrificio de Carrion, el 5 de octubre de 1905, dio a conocer estos hallazgos en forma preliminar.
En 1909, en un trabajo publicado en "La Cronica Medica", reporto el hallazgo de estos elementos, a los que denomino "elementos endoglobulares" o "elementos X".
En 1911 en un marino de origen aleman observo la relacion clinico-bacteriologica que existe entre la erupcion de las verrugas y la desaparicion de los "elementos X" de la sangre, anoto textualmente que "mientras la erupcion aumenta, su sangre mejora".
El reporte trascendental de los "elementos endoglobulares" origino multiples controversias, unos opinaron que se trataba de protozoarios, otros creyeron que eran productos de la degeneracion celular.
La Universidad de Harvard se intereso por estos estudios. En 1913 envio a un grupo de investigadores dirigidos por el Dr. Richard F. Strong; ellos confirmaron la concepcion de Barton, indicando que los "cuerpos endoglobulares" no correspondian a la degeneracion celular, sino a microbios. Estas estructuras bacilares tambien las encontraron en las celulas endoteliales de ganglios, bazo e higado.
* Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo. Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins".
Strong estaba convencido de que la Fiebre de la Oroya la originaba el germen descubierto por Barton; pero creia que la "Verruga" estaba asociada a un virus, que producia las
"inclusiones celulares" que Mayer habia descubierto en las lesiones verrucosas. Anos despues rectifico su tesis dualista.
En honor a Barton, el germen fue llamado Bartonia, pero el posterior descubrimiento de un grupo similar que atacaba animales, los obligo a crear un nuevo genero, al que denominaron Bartonella.
Al genero Bartonella pertenecian : la Bartonella bacilliformis de la enfermedad de Carrion, Bartonella canis de perros, Bartonella Muris de ratas y ratones, y Bartonella tyzzeri de los cobayos.
La tecnologia actual la ha reclasificado en el subgrupo alfa-2 de las bacterias, clase Probacteria, con estrecha relacion filogenetica a la Rochalimae Quintana.
La decada de 1920 a 1930 se caracterizo por los esfuerzos por aislar y cultivar a la Bartonella bacilliformis.
Hugo Vizcarra ha revisado el material cientifico del Dr. Barton (historias clinicas, apuntes, y extensiones sanguineas de pacientes con verruga), concluyendo que logro la reproduccion de la Bartonella en medios de cultivo, no profundizando esta tecnica a raiz de su abrupto alejamiento del Hospital Guadalupe.
Telemaco Battistini y Hideyo Noguchi en 1925, en el Instituto Rockefeller de Nueva York, cultivan a la Bartonella, de la sangre de un paciente con Fiebre de la Oroya; poco despues Noguchi aisla la bacteria, de las lesiones verrucosas producidas experimentalmente en monos.
Oswaldo Hercelles y Luis Aldana, trabajando separadamente, tambien lograron aislar a la Bacteria.
Esto permitio demostrar que la Bartonella bacilliformis es una bacteria cocobacilar, aerobica, gramnegativa, intracelular, que se desarrolla a una temperatura optima de 25 a 28 grados centigrados.
La transmision de la enfermedad en animales de experimentacion (monos Macacus rhesus), permitio cumplir con todos los postulados cientificos de la bacteriologia moderna.
Simon Perez Alva, Ernst Nauck y D. Peters profundizaron el conocimiento de las propiedades morfologicas y biologicas de la Bartonella, sus estudios de microscopia electronica mostraron la presencia nitida de membranas y flagelos unipolares, lo que no dejaba duda alguna, sobre la naturaleza bacteriana del germen.
Investigadores del Instituto de Medicina Tropical de Hamburgo (Nauck, Mayer, Rocha Lima, Werner, Kikuth) consiguieron la comprobacion experimental de que la Fiebre de la Oroya y la Verruga Peruana son manifestaciones clinicas de la misma enfermedad, corroborando la tesis unitaria de la heroica autoexperiencia de Carrion.
Juan Takano, Manuel Cuadra, Sixto Recavarren, y Hugo Lumbreras han analizado ultraestructuralmente a la Enfermedad de Carrion, demostrando que los germenes se situan dentro de los globulos rojos y no en su superficie como sostenian Aldana y Wigand. En consecuencia la fase hematica es endoglobular.
El estudio de la fase histiode, demostro que en las lesiones verrucosas de la piel, se encuentran Bartonelas, hallazgo que tiene gran significado, para la comprension de los fenomenos inmunopatologicos de este tipo de lesiones.
En 1913 el entomologo norteamericano Charles T. Townsend descubrio al vector y transmisor de la Bartonella bacilliformis. Este mosquito conocido popularmente como "titira" en las zonas endemicas, fue clasificado originalmente como Phlebotomus verrucarum, hoy se le conoce como Lutzomyia verrucarum.
la Lutzomyia es un artropodo propio de las quebradas occidentales de los Andes, de 500 a 3000 metros sobre el nivel del mar y en donde predominan el clima calido y humedo (region Yunga Maritima); en este aspecto destacan los estudios epidemiologicos de Aristides Herrer Alva.
Los estudios de Marshall Hertig en 1939, demostraron que solamente la hembra gravida de este insecto es hematofaga, los machos y las hembras juveniles son fitosuccivoros.
No se ha encontrado a la Bartonella bacilliformis libre en el medio ambiente, tampoco en algun reservorio animal; en otras palabras solamente pasa del medio interno del insecto al medio interno del hombre.
La Bartonella es introducida al ser humano a traves de la picadura del vector, llega a las celulas del sistema reticuloendotelial donde se multiplica (periodo de incubacion), para luego pasar a la sangre y penetrar en los hematies. Estos hallazgos permitieron a Weiss proponer en 1926, la concepcion patogenica de la enfermedad, estableciendo dos fases fundamentales, cada una de ellas caracterizada por etapas o periodos bien definidos.
El interes que mostraron los biologos, entomologos, y ecologistas, permitio descubrir importantes aspectos relacionados con el ciclo evolutivo del vector, que mejoraron el conocimiento epidemiologico de la enfermedad.
Nuevas generaciones de medicos peruanos continuaron estudiando las multiples facetas de esta enfermedad. Edmundo Escomel, Oswaldo Hercelles,Manuel Tamayo, Daniel Mackehenie y Pedro Weiss estudiaron las lesiones dermicas, cuya proliferacion angioblastica aun subyuga en nuestros dias; de igual manera se ha precisado la reaccion del sistema reticuloendoplasmico (RES) tanto en la fase hematica, como en la fase histiode.
Javier Arias Stella y Violeta Seminario, en trabajos separados, han evaluado al verrucoma con tecnicas de inmunohistoquimica.
Garcia en estudios in vitro ha demostrado que la Bartonella bacilliformis produce un factor angiogenico que estimula la proliferacion de las celulas endoteliales; Arias Stella y Uriel Garcia refieren que la proliferacion endotelial con neoformacion vascular de la verruga, en algunas ocasiones se asemejan a las del Sarcoma de Kaposi o de algunos tumores reticuloendoteliales malignos.
Hercelles, Tamayo, Monge Medrano, Alberto Hurtado, Julio Pons Muzzo, Cesar Merino, Guzman Barron, Cesar Reynafarje y Jose Ramos han precisado la fisiopatologia de la anemia hemolitica producida por la Bartonella.
Carlos Krumdieck, E. Payne, Oscar Urteaga, Manuel Cuadra, y Von Reinhard Wigand son pioneros en los trabajos de terapeutica con antibioticos para vencer los altos indices de mortalidad, que en la era preantibiotica alcanzaba entre 75 a 95%.
Pedro Weiss en 1926 llamo la atencion sobre el estado de "anergia" o depresion inmunitaria, que presentaban los pacientes en la fase aguda de la enfermedad. Raul Patrucco con metodos mas modernos ha confirmado esta alteracion transitoria de la inmunidad humoral y celula.
Aldana en 1949 y Cuadra en 1954, ampliaron los estudios sobre las infecciones secundarias o intercurrentes, especialmente con bacterias del tipo Salmonella, que se presentan por el estado de depresion inmunologica.
Las manifestaciones clinicas de la enfermedad, estudiadas por primera vez sobre bases anatomopatologicas, por Ernesto Odriozola en 1898, continuan apasionando a los infectologos nacionales. Ultimamente, Ciro Maguina Vargas ha dado a conocer nuevas e interesantes facetas de la enfermedad.
Luis Solano ha demostrado la utilidad de las tecnicas de aglutinacion para la deteccion de los anticuerpos anti-Bartonella, en el manejo clinico y terapeutico.
No intentamos abarcar toda la produccion nacional en relacion a este tema, nuestra intencion en este articulo, es demostrar los amplios horizontes que abrio el sacrificio de Carrion a la ciencia medica peruana.
El mejor homenaje a Carrion, en el centenario de su muerte, es ofrecido por los investigadores, que continuan entregando sus mejores energias, estudiando la enfermedad, que lo obsesiono en vida.
BIBLIOGRAFIA
1.- Arias Stella J, Liebermen PH, Erlendson RE, Arias Stella J Jr. Histology, inmunohistochemistry and ultraestructure of the verruga in Carrion disease. Am J Surg Pathol 1986; 10:595-610.
2.- Barton A. El germen patogeno de la enfermedad de Carrion.
Tesis de Bachiller de Medicina, Lima 1900.
3.- Barton A . Descripcion de los elementos endoglobulares hallados en los enfermos de fiebre verrucosa . La Cronica Medica 1909; 26:7.
4.- Battistine T. Contribucion a la verruga peruana . Cultivo de la Bartonela Bacilliformis . Facultad de Medicina Laboratorio de Investigacion, Lima 1928.
5.- Cuadra M. and Takano J. The relationship of Bartonella bacilliformis to the red blood cell as revealed by electron microscopy. Blood 1969; 33:708.
6.- Frisancho Pineda D. Daniel Alcides Carrion. Paradigma del heroismo civil. Ed: Los Andes, Puno 1962.
7.- Garcia Caceres Uriel. Historia critica de Daniel A. Carrion y la medicina de su epoca. Tesis Doctoral de medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima 1972.
8.- Garcia FU, Wotja j, Broadley KN, Davidson JM, Hoover RL. Bartonella bacilliformis stimulates endothelial cells in vitro and in angiogenic in vivo. Am J Pathol 1990; 136: 1125-1135.
9.- Gastiburu J.C. y Rebagliati R. Sobre la hematologia y etiologia de la Enfermedad de Carrion. La Cronica Medica 26:377, Lima 1909.
10- Guzman Barron A. El sindrome humoral sanguineo en la Enfermedad de Carrion. Revista Medica Peruana 1932; 4:5.
11.- Hercelles O. El germen de la verruga Peruana. Anales de la Facultad de Medicina 1926; 9:256.
12.- Hurtado Alberto, Pons J. y Merino Cesar. La anemia de la enfermedad de Carrion (verruga peruana). Anales de la Facultad de Medicina 1938; 21:25.
13.- Mackehenie D. Estudio de noduloma verrucoso. Reforma Medica 1938; 24:50.
14.- Maguina Vargas C. Estudio clinico de 145 casos de bartonelosis en el Hospital Nacional Cayetano Heredia 1969-1992. Tesis Doctoral UPCH 1993.
15.- Nauck G.E. Propiedades morfologicas y biologicas de las Bartonelas. Anales de la Facultad de Medicina 1957; 40:857.
16.- Noguchi H. y Battistini T. Etiology of Oroya Fever. Cultivation of Bartonella bacilliformis. Journal Exp. Medicine 1926; 43:851.
17.- Odriozola Ernesto. La maladie de Carrion ou la Verruga peruvienne. Georges Carre et C. Naud, editeurs. Paris 1898.
18.- Perez Alva S. y Giuntiri J. La maladie de Carrion. Etude morphologique de Bartonella bacilliformis au microscope electronique. Bulletin de la Soc. de Pathologie exotique 1957; 2:188.
19.- Patruco Raul. Estudio de los parametros inmunologicos en pacientes portadores de la Enfermedad de Carrion Diagnostico 1983; 12(4):138.
20.- Recavarren S. y Lumbreras H. Patogenesis de la verruga peruana. Estudios Ultraestructurales. American Journal of Pathology 1972; 66:461.
21.- Reynafarje Cesar y Ramos J. The hemolitic anemia of human bartonellosis. blood 1961; 17:562.
22.- Solano Luis. Investigacion de anticuerpos antiBartonella
en la Enfermedad de Carrion. Tesis Doctoral, UNMSM, Lima 1983.
23.- Strong Richard. Informe preliminar de la Primera Expedicion del Departamento Medicina Tropical de la Universidad de Harvard en Sudamerica. La Cronica Medica 1913; 31:2.
24.- Takano J.. Enfermedad de Carrion. Estudio morfologico de la fase hematica y del periodo eruptivo con el microscopio electronico. Anales de Programa Academico de Medicina 1970;44-86.
25.- Torres Iberico R, Ballona R, Caceres H, y Col. Verruga peruana: compromiso de mucosas. Folia Dermatologica Peruana 1996; 7:55-58.
26.- Townsend Ch.T. La titira es transmisora de la verruga. La Cronica Medica 1913; 30:210.
27.- Vizcarra F. Hugo. Contribucion historica en el descubrimiento de la Bartonella bacilliformis. Tesis Doctoral, Universidad Mayor de San Marcos, Lima 1973.
28.- Weiss P. Hacia una concepcion de la verruga peruana. Anales de la Facultad de Medicina 1926; 9:279.
domingo, 4 de enero de 2009
50 AÑOS DEL HOSPITAL REBAGLIATI
LA CREACIÓN DEL HOSPITAL DEL EMPLEADO
Oscar Frisancho Velarde•
Introducción
Durante mi formación médica en la Universidad Peruana Cayetano Heredia no tuve contacto con el Hospital del Empleado, porque sus sedes hospitalarias docentes no incluían al Seguro Social del Empleado.
En esa etapa visité el Hospital -en una oportunidad- acompañando a un compañero de promoción que tenía a su padre hospitalizado en el Servicio de Neurología. Esa noche me deslumbró su infraestructura bien iluminada, las habitaciones personales o bipersonales con baño incluido, los ascensores amplios; además la fuente de agua de la rotonda estaba funcionando.
En 1973 –en el Hospital Militar- al general Velasco Alvarado se le realizó una laparotomía de urgencia durante la cual se le encontró un aneurisma roto de aorta abdominal; ésta grave situación obligó a convocar al doctor Marino Molina y a su equipo de cirugía cardiovascular del Hospital del Empleado que logró salvar la vida del jefe de la Junta Militar de Gobierno. Este histórico episodio me mostró una faceta de la capacidad profesional de sus médicos.
Trabajaba en Puno cuando decidí especializarme en gastroenterología; los “secigristas” sanmarquinos del entonces ‘Servicio Civil de Graduandos’ que conocí en ese entonces me recomendaron el “Servicio del doctor Espejo”. Me presenté al Programa de Segunda Especialización de la Universidad de San Marcos y afortunadamente pude ingresar como médico residente del Hospital del Empleado.
Era el primer médico residente de Cayetano Heredia que llegaba a ese Servicio, estaba preocupado, porque había visto -en otras sedes- situaciones conflictivas derivadas del cisma de la Facultad de Medicina de San Fernando; cuando llegué no percibí ninguna muestra de hostilidad; al contrario, fui recibido y tratado muy amablemente.
Ya en el Hospital me enteré que el proceso de la creación del Hospital había sido problemático, sin embargo las versiones eran disímiles y muy superficiales; pasaron los años y ahora cercano a sus “Bodas de Oro” me pareció conveniente conocer mas al respecto.
A pesar de ser un acontecimiento cercano, no ha sido fácil indagar sobre el tema, muchos datos están dispersos, pero sobre todo -tengo la impresión- muchos de sus principales protagonistas han volteado definitivamente la página del conflicto.
Para reconstruir este acontecimiento me pareció conveniente situar a los actores y sus propuestas en su contexto, por eso fue necesario aproximarnos al pensamiento y la vida cotidiana de entonces.
Como veremos mas adelante, cerca de una década duraron las negociaciones entre los directivos del Seguro Social del Empleado que buscaban abrir el Hospital bajo la modalidad de “prestación directa” y los dirigentes de la Federación Médica Peruana que defendían la “libre elección”.
Son años complejos para nuestra medicina, puesto que en poco tiempo se presentaron tres conflictos consecutivos: en 1954 los alumnos de pre-médicas de Lima, Trujillo, Arequipa y Cusco decidieron no presentarse al examen de ingreso a la Facultad de Medicina de San Fernando porque consideraban que estaba fuera de la Ley Universitaria; en 1958 la inauguración del Hospital del Empleado y la huelga de la Federación Médica Peruana; y en 1961 el cisma de la Facultad de Medicina.
No voy hacer juicios valorativos del acontecimiento que daré a conocer, menos en una fecha tan trascendente como el quincuagésimo aniversario del hospital, solo deseo acercarme a la verdad y rememorar los hechos sin reavivar pasiones que nos separen, porque debemos estar unidos para enfrentar las tareas del presente y del futuro.
Hoy el Hospital es el heraldo de la Seguridad Social, quienes formamos parte de él, nos sentimos orgullosos de su desarrollo que trasciende el ámbito asistencial de la salud individual, pues ella comprende otros aspectos, como prevención, salud poblacional, atención integral, docencia e investigación.
Han pasado casi treinta años desde que llegué al Hospital del Empleado, donde me desarrollé profesionalmente gracias al apoyo de los colegas y trabajadores que me transmitieron su experiencia y conocimiento con calidad humana.
Finalmente debo expresar mi agradecimiento eterno al Hospital donde ha nacido uno de mis hijos, y donde mi padre y una hermana fueron intervenidos quirúrgicamente con éxito. En su hermosa capilla fue mi matrimonio religioso con Moraima.
El ochenio de Odría y las elecciones de 1956
Los años de 1948 a 1956 conocidos como “el ochenio” del general Manuel A. Odría fueron una etapa de bonanza generada por la guerra de Corea que incrementó la demanda y la cotización de nuestras materias primas (minerales, algodón, azúcar).
La Cerro de Pasco Corporation explotaba varias minas en el centro del país, en el sur Marcona y Toquepala iniciaban sus operaciones; esa situación nos convirtió en importantes exportadores de minerales, especialmente de cobre. Comenzamos a exportar harina de pescado y –en pocos años- llegamos a ser su principal exportador mundial.
Julios Klein –de la Universidad de Harvard- presidió la misión económica y financiera que asesoró al gobierno peruano entre 1949 y 1955, su influencia hizo posible que la bonanza económica se invirtiera en educación, vivienda y salud. El Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social permitió el incremento de centros hospitalarios dotados de moderna infraestructura.
En el campo político Odría fue implacable con sus opositores, se aborreció al Ministro Esparza Zañartu y a su Ley de Seguridad Interior. Entre 1949 y 1954 Haya de la Torre permaneció asilado en el embajada de Colombia en Lima.
1956 fue el año de las elecciones presidenciales, las peruanas votaron por primera vez, los candidatos fueron Hernando de Lavalle, Fernando Belaunde Terry y Manuel Prado Ugarteche. El APRA estaba fuera de la ley, pero su presencia nacional lo convertía en dirimente de las elecciones; Belaunde -con el apoyo del Frente Nacional de Juventudes Democráticas- impuso al gobierno la inscripción de su lista presidencial, con esta actitud su figura creció, pero no le alcanzó para ganar.
Manuel Prado Ugarteche (1889-1967) fue elegido presidente, cumplió con restaurar el sistema democrático derogando la Ley de Seguridad Interior y dió amnistía a todos los presos políticos (incluyendo a los expatriados). Su canciller Víctor Andrés Belaunde logró los votos internacionales necesarios para que José Luis Bustamante y Rivero fuese elegido Juez de la Corte Internacional de Justicia, de La Haya.
Los años finales de los cincuenta fueron de intensa politización, los trabajadores del campo de Cusco y Puno se empezaban a sindicalizar, Hugo Blanco llegaba al valle de La Convención (Cusco); en pocos años la influencia de la Revolución Cubana encendería estas praderas.
En 1958 Richard Nixon, vicepresidente de los Estados Unidos de Norteamérica, visitó Lima, pero los estudiantes no le permitieron dar su discurso en la Casona de San Marcos.
La Lima de los años cincuenta
A fines de los cincuenta los peruanos éramos nueve millones, el sesenta por ciento vivía en el campo, Lima tenía 1’850,000 habitantes, Arequipa tenía 150,000, Trujillo 90,000, ninguna de las otras ciudades pasaba de los 80,000 habitantes.
Lima era la Meca de los provincianos, desde 1940 su crecimiento demográfico fue continuo, sus barrios marginales -llamados barriadas- se expandieron; también crecieron el transporte y el comercio informal.
El Jirón de la Unión era el corazón de la ciudad, en el “damero de Pizarro” estaban los principales negocios y comercios; Scala, Oechsle, Supermarket y Sears fueron la novedad de esos años, luego aparecieron Monterrey, Tía y Galax. En el imaginario nacional se mantenía vigente la frase de Valdelomar: “El Perú es Lima, Lima es el Jirón de la Unión…”.
La ciudad se modernizaba, eran los últimos años del Hipódromo de San Felipe
-estaba en construcción el de Monterrico- y en sus terrenos se construiría el conjunto habitacional de la Residencial San Felipe; asimismo los días del aeropuerto de Limatambo estaban contados.
Los peruanos disfrutábamos orgullosamente de la elección de Gladys Zender como la única Miss Universo Peruana; asimismo éramos deslumbrados con los triunfos de Alejandro Olmedo en la Copa Davis y Wimblendon; y descontentos con Yma Sumac por su nacionalización norteamericana.
Nuestros padres y abuelos gozaban del cine mexicano y de los westerns de Hollywood; reían con Mario Moreno “Cantinflas”, disfrutaban de las canciones y películas de Libertad Lamarque, Sarita Montiel y Carmen Sevilla; pero aún añoraban a Charles Chaplin.
En la radio dominaba el rock and roll de Elvis Presley, el mambo de Pérez Prado y los boleros de ‘Los Panchos’; por Radio Nacional pasaban la mayoría de los artistas; en 1958 se iniciaron las transmisiones de televisión (Canal del Estado y Canal 4). Los espectáculos nocturnos con Betty di Roma y Mara “La Salvaje” eran muy populares, cuando llegó la Tongolele, sus actuaciones deslumbraron a los limeños noctámbulos.
Los puntos de reunión de música criolla eran los centros musicales como el "Felipe Pinglo Alva", el "Carlos Saco" en Barrios Altos, el "Ricardo Palma" en Surquillo y el "Valderrama" en el Rímac. Ya eran consagrados Filomeno Ormeño, Rómulo Varillas, Las Limeñitas, Jesús Vásquez, entre otros.
El Escapulario de Oro de la Feria del Señor de los Milagros fue ganado en 1957 por el famoso torero sevillano Jaime Ostos que hizo vibrar a los asistentes de la Plaza de Toros de Acho; el premio de la Feria de 1958 fue declarado desierto.
En 1958 el clásico del futbol peruano terminó empatado con goles de Alberto Terry (U) y Valeriano López (AL); ese año campeonó el Sport Boys y el Sporting Cristal cumplió tres años. Arnaldo Alvarado era famoso con su legendario”ladrillo”.
En 1958, Ciro Alegría el de Los perros hambrientos y El mundo es ancho y ajeno regresó del exilio; en ese año José María Arguedas publicó Los ríos profundos. Es la etapa de Sebastián Salazar Bondi el de “Lima la horrible”, de Manuel Solari Swayne “Zeñó Manué” y la Lima taurina, de Scorza y sus Populibros, de los cafés y librerías del centro, especialmente la de Juan Mejía Baca¸ del maestro Porras Barrenechea y sus clases magistrales en San Marcos, ese año era el nuevo canciller de la República.
La vuelta al mundo entre 1957 y 1958
El escenario internacional está marcado por la “guerra fría”; ya se han creado la OTAN y el Pacto de Varsovia por influencia de los Estados Unidos de Norteamérica y la Unión Soviética respectivamente; el enfrentamiento político entre estas dos potencias incentivó el crecimiento de sus arsenales nucleares.
En 1958 fue elegido Dwight Eisenhower, mientras al otro lado de la “cortina de hierro” Nikita Khrushchev y Mao Tse-Tung gobernaban la Unión Soviética y la República Popular China respectivamente. Eisenhower apoyó a Formosa (Taiwán) y contuvo el expansionismo chino.
En esos años los comunistas festejaron 40 años de revolución, el Mariscal Tito gobernaba Yugoslavia y Gamal Abder Nasser dirigía la República Árabe Unida (Egipto y Siria). Nasser era temido por su carisma en el medio oriente, además había participado en el bloqueo del Canal de Suez (noviembre 56 a marzo del 57) amenazando la distribución del petróleo en Europa.
El lanzamiento del Sputnik I -en octubre de 1957- marcó el inicio de la carrera espacial, que causó un impacto muy grande en los EEUU de Norteamérica, puso en tela de juicio al sistema educacional norteamericano y atemorizó su seguridad interna.
Se iniciaba la lucha por los derechos civiles de los afroamericanos, la Corte Suprema de Justicia había fallado desde 1955 a favor de la integración de blancos y negros en los colegios, y el gobierno de Eisenhower la estaba haciendo cumplir; incluso envió a la Guardia Nacional al estado de Arkansas para respaldar la seguridad de los jóvenes negros que asistían a los colegios.
En 1958 fallece el Papa Pio XII y se nombra a Juan XXIII, Charles de Gaulle afronta la guerra de Argelia, Francisco Franco gobierna España, Fidel Castro lucha en la Sierra Maestra contra Fulgencio Batista, en Bolivia gobierna Hernán Siles Suazo que trata de profundizar los anhelos de la revolución “campesina” de 1952.
En Venezuela cae la dictadura de Marcos Pérez Jiménez y es elegido Arturo Lleras Camargo; en Argentina es elegido Arturo Frondizi tras quince años de peronismo, Juscelino Kubitschek acelera la construcción de Brasilia y Jorge Alessandri es el nuevo presidente de Chile; sin embargo Rafael Leonidas Trujillo, el de la “Fiesta del Chivo”, es el hombre fuerte de República Dominicana..
La película “Rebelde sin causa” y la muerte de James Dean en 1955 impactaron mundialmente, en 1957 Paul Anka grabó “Diana” y alcanzó la cima musical. Se publicó El Señor de los Anillos de John R.R. Tolkien y se convirtió en una obra clásica de fantasía, medio siglo después su versión cinematográfica -convertida en una trilogía- batiría todos los records de recaudaciones de taquilla. Boris Pasternak, el autor de Doctor Zhivago, ganó el Premio Nóbel de Literatura, pero el gobierno soviético le obligó a rechazarlo.
La selección de futbol del Brasil campeonó en el mundial de Suecia, encumbrando a un adolescente de 17 años llamado Pelé; el Real Madrid con DiStéfano ganó su tercera Copa Europa en 1958 y -en ese tiempo- era el mejor equipo del mundo.
En 1957 Juan Manuel Fangio ganó su último campeonato mundial, en 1958 un adolescente de 14 años llamado Bobby Fischer era el nuevo campeón norteamericano de ajedrez, quince años después sería campeón mundial aplastando al ruso Spassky
Las Líneas de producción “masivas y estandarizadas” permitieron el desarrollo de los automóviles, lavadoras automáticas, fonógrafos estereofónicos, radios de transistores, grabadoras de cinta, máquinas de escribir IBM y Remington eléctricas. Los jet Boeing o Douglas que volaban a mil kilómetros por hora acercaban al mundo.
En abril de 1958, Cheryl, la hija adolescente de la famosa actriz Lana Turner, asesinó de un cuchillazo en el tórax al “novio” de su madre, esa tragedia conmocionó a Hollywood y estuvo varios meses en las páginas amarillas de los diarios del mundo.
Tyrone Power falleció súbitamente en noviembre de 1958, Power fue el actor sex-symbol de los años 30 y 40, uno de sus personajes mas populares fue el que encarnó en “El signo del Zorro”.
En tres años aparecería la píldora anticonceptiva, en cinco años caería asesinado el presidente Kennedy, en seis Los Beatles serían famosos; faltaban 10 años para “Cien años de soledad”, 20 años para el SIDA, 30 años para la Web (de Internet) y el Viagra; y cuarenta para las imágenes por emisión de positrones.
Nuestra medicina hace cincuenta años
Entre 1957 y 1959 una brillante generación de médicos peruanos se despidió para siempre: Ricardo Pazos Varela, urólogo; Eleazar Guzmán Barrón investigador de la Universidad de Chicago; Guillermo Gastañeta, brillante cirujano; Sergio Bernales, catedrático de Clínica Médica; Ricardo Palma, profesor de Anatomía y Jefe de la ‘Sala San Luis’ del Hospital Dos de Mayo; Marcos Nicolini urólogo del ‘Dos de Mayo’, Juan Voto Bernales ex decano de la Facultad de Medicina y Francisco Graña Reyes, fundador y presidente del ‘Colegio Internacional de Cirujanos’, Sección Peruana..
En esos años se celebraron con mucho entusiasmo el Centenario de la Facultad de Medicina (1956), el Centenario del Nacimiento de Carrión (1957) y el Bicentenario del Nacimiento de Hipólito Unánue (1957); además, Lima fue sede del Primer Congreso Panamericano de Estudiantes de Medicina (1957).
En 1958 egresó la promoción médica “Augusto Pérez Araníbar”; ese año se cumplieron 40 años del inicio del movimiento estudiantil de la Reforma Universitaria de Córdoba (Argentina).
Desde inicios del siglo XX la influencia de la medicina norteamericana fue desplazando al de la medicina europea en sudamérica, la Segunda Guerra Mundial aceleró esta tendencia. Algunos profesores de la Facultad de Medicina tenían estudios de posgrado en Harvard, Chicago, NuevaYork, Boston y Pensilvania. Es la era de Rochester (Minnesota), la pequeña ciudad que tenía 10 hospitales, la escuela de postgrado mas grande de Norteamérica (600 internos y residentes) y la famosa Clínica Mayo.
La Facultad de Medicina tenía el apoyo del Programa Fulbright, la Fundación Kellogg, la Fundación Rockefeller y de la Oficina Internacional de Higiene pública de los
Figura 1.- Hospital del Empleado en construcción. En 1951 el presidente Manuel A. Odría puso la primera piedra del Hospital del Empleado. La obra fue impulsada por el doctor Edgardo Rebagliati Martins, ministro de Salud Pública y Asistencia Social, quien no logró verlo inaugurado porque falleció en 1957.
Estados Unidos de Norteamérica, que le permitían renovarse con becas, intercambiar profesores y mejorar su infraestructura.
En esos años la Facultad de Medicina estaba invirtiendo en el crecimiento de su infraestructura y había inaugurado el Instituto de Radiología ‘Cayetano Heredia’ (H. Loayza), el Instituto de Bioquímica y Nutrición, el Consultorio de Cardiología del Hospital Loayza; asimismo el Instituto de Biología Andina recibía apoyo para sus investigaciones.
Los vínculos de la Facultad de Medicina con la Sociedad de Beneficiencia Pública de Lima eran directos, tal es así que en 1958 esta institución era presidida por el doctor Oswaldo Hercelles ex decano de la Facultad de Medicina y Presidente de la Academia Nacional de Medicina; ésta relación le permitía recibir apoyo económico.
El rector de San Marcos era el doctor José León Barandiarán y el decano de la Facultad de Medicina era el doctor Alberto Hurtado; el plantel de Catedráticos Principales Titulares estaba integrado por distinguidos profesores como Carlos Monge Medrano, Honorio Delgado, Pedro Weiss, Juan Lastres, Carlos Enrique Paz Soldán, Enrique Encinas, entre otros.
Los catedráticos Principales Asociados eran sesenta, entre ellos estaban Víctor Alzamora Castro, Daniel Becerra de la Flor, César Delgado Cornejo, Hugo Pesce Pescetto, Juan Francisco Valega, Carlos Peschiera, Fernando Cabieses, Alberto Cuba Caparó, Héctor Colichón Arbulú, Ernesto Delgado Febres, Amador Merino Reyna, Julio Muñoz Puglisevich y Andrés Rotta .
El doctor Ovidio García Rosell era el director del Departamento de Internados y Curso de Graduados de la Facultad de Lima, ese año 1958 estaba preparando los primeros programas de especialización escolarizada; el doctor Pedro Weiss era el director del Instituto de Anatomía Patológica.
Las revistas nacionales que se editaban con periodicidad eran Anales de la Facultad de Medicina, Revista Peruana de Cirugía, Archivos Peruanos de Patología y Clínica y la Revista del Viernes Médico; Los Viernes Médicos eran las actividades académicas patrocinadas desde 1945 por el ‘Instituto Sanitas’, que se publicaban en la Revista del Viernes Médico; hay que recordar que también se editaba periódicamente la Revista de la Asociación Médica de la Provincia de Yauli con trabajos e información de los principales hospitales de centro del país: Chúlec, Cerro de Pasco, Huancayo y Tarma.
Las revistas norteamericanas como Surgery, JAMA, Gynecology and Obstetrics,
Annals of Internal Medicine; también La Presse Medicale (francesa) y La Semana Médica (Argentina) eran muy consultadas. Algunos laboratorios farmaceúticos repartían interesantes publicaciones con ilustraciones a colores, editados en el extranjero.
La actividad académica se la FM se reforzaba con visitantes extranjeros que daban conferencias en el Paraninfo de la Facultad de San Fernando; en 1957 estuvieron en Lima: Severo Ochoa, catedrático de Bioquímica de la Universidad de Nueva York (dos años después recibiría el Premio Nóbel); Robert Debré, vicepresidente de la Academia de Medicina de París; y Ernest Nauck, director del Instituto de Medicina Tropical de Hamburgo (Alemania), entre los mas prominentes. El profesor Eduardo Adsuara, de la Facultad de Medicina de Madrid dictó la conferencia Pasado y futuro de la obra de Alexis Carrel, que se publicó en Anales de la Facultad de Medicina.
En abril de 1958 se realizó el XI Congreso Peruano de Cirugía que estuvo presidido por el doctor Esteban Rocca; en agosto de 1957 se realizó el III Congreso Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (organizado por la Sociedad Peruana de Tisiología y Enfermedades respiratorias), el 9 de noviembre de 1958 se llevó a cabo el Primer Congreso Peruano de Cardiología presidido por el doctor Augusto Mispireta.
La Academia Nacional de Medicina, la Academia Peruana de Cirugía y la Asociación Médica Peruana ‘Daniel A. Carrión’ agrupaban a los principales médicos de la capital. En julio de 1957 en el paraninfo de San Fernando y con la asistencia del presidente Prado se fundó la Asociación Médica Femenina del Perú; hasta ese año solo 91 mujeres se habían graduado en la Facultad de Medicina.
En esos años la expectativa de vida alcanzaba los 50 años y la mortalidad infantil era alta (160 por cien mil habitantes). La tuberculosis, la bronconeumonía, las enfermedades infecciosas digestivas y el tifus exantemático eran las principales causas de muerte.
Teniamos a disposición varios tipos de antibióticos: Penicilina, cloramfenicol, tetraciclina, sulfas y eritromicina; en poco tiempo habíamos dejado los quimioterápicos de la era de Ehrlich basadas en arsénico, antimonio y bismuto.
Las Áreas de Salud del país realizaban campañas con el PPD y los fotoroentgen; la vacunación BCG (bacilo Calmet Guerin) se aplicaba de manera restringida, no se conocía su efectividad. El tratamiento antituberculoso con isoniazida, estreptomicina y ácido paraminosalicílico era efectivo, recién llegaba la cicloserina; en ese tiempo nuestros cirujanos realizaban plastías y plombajes para las secuelas pulmonares.
Una variedad de medicamentos psicotrópicos como el Librium, Valium y los derivados fenotiazínicos (clorpromazina y trifluoroperazina) permitían un mejor tratamiento de los trastornos del sistema nervioso central.
La vacuna antivariólica era obligatoria y muy efectiva; el último brote de viruela se había reportado en Puno en 1956, en las calles podíamos ver a algunos sobrevivientes de la viruela con las peculiares cicatrices en sus rostros.
La vacunación antipolio -con virus inactivados inyectables- se inició poco tiempo después de haberse empezado a usar en Norteamérica; sin embargo la poliomielitis seguía siendo un tema inevitable de nuestros congresos médicos, especialmente el tratamiento de sus secuelas deformativas. Solo dos instituciones tenían el “pulmón de acero”, que no se abastecían en época de epidemia.
Fue espectacular el avance de la cirugía: gastrectomías y piloroplastías, cirugía biliar, comisurotomía mitral, discopatía intervertebral, cáncer de colorrectal; ya se usaba la colangiografía endovenosa. En esos años ‘la cueva de las lechuzas’ y la ‘fiebre de Tingo María’ fueron relacionadas con la histoplasmosis por epidemiólogos y clínicos peruanos.
El Instituto del Cáncer fue inaugurado en la época de Benavides (1939), posteriormente se le llamó Instituto de Radioterapia; finalmente desde 1952 cambió de nombre por el de Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas que corresponde a la era del doctor Cáceres Graziani.
Los hospitales docentes de la época eran el “Arzobispo Loayza”, Dos de Mayo y el de Santo Toribio de Mogrovejo, que pertenecían a la Beneficencia Pública de Lima. El Hospital Sanatorio de Bravo Chico (hoy Hipólito Unanue) estaba dedicado a pacientes con tuberculosis y el Hospital del Niño cumplía 30 años.
En esos años se inauguraron el Centro Médico Naval y los hospitales de Huancayo, Huariaca, Arequipa, Tarma y el del Callao; estaba en construcción el Hospital de las Fuerzas Policiales (inaugurado en 1961). En 1958 se inauguró la nueva sede del Hospital Militar (el antiguo Hospital Militar de San Bartolomé situado en Barrios Altos se convirtió en un hospital materno infantil).
El Hospital General de Chulec (La Oroya) y la red de los Hospitales Americanos de la Cerro de Pasco Corporation pertenecían a las compañías mineras y contaban con un selecto plantel de médicos especialistas. La Clínica Italiana, la Clínica Maison Santé, la Clínica Quesada, la Clínica Villarán y la Clínica Sánchez Moreno eran los principales centros hospitalarios privados de Lima.
Sin embargo se avecinaban varios conflictos, el primero surgió el año 1954 cuando los alumnos de las Facultades de Ciencias (Sección Pre-Médicas) de las universidades de Arequipa, Trujillo y Cusco (que no contaban con Facultades de Medicina) -con el apoyo de los estudiantes de pre-médicas de la Universidad de San Marcos- se negaron a dar el examen de ingreso a la Facultad de Medicina de San Fernando.
Los estudiantes “provincianos” alegaban que según la Ley universitaria vigente el haber aprobado en sus facultades de origen los facultaba automáticamente a continuar sus estudios en la FM de Lima. El problema fue derivado a las autoridades de la Universidad que finalmente dieron la razón a los estudiantes. En 1958 con la creación de las Facultades de Medicina de Arequipa y Trujillo esta situación quedó superada; los alumnos del Cusco podían continuar sus estudios en Arequipa .
El otro conflicto fue entre el Claustro Pleno de San Marcos que exigía implantar el “cogobierno del tercio estudiantil” y el Consejo de la Facultad de Medicina que se oponía, y que terminó en 1961 en la escisión de la Facultad de Medicina y la creación de la ‘Universidad Peruana de Ciencias Médicas y Biológicas’ (Cayetano Heredia).
Los avances científicos a finales de los cincuenta
Los “cazadores de microbios” fueron superados por el avance deslumbrante de la antibioticoterapia; los médicos accedieron a novedosos antipalúdicos (primaquina), sulfonas para la lepra, y efectivos antimicóticos y antiparasitarios.
En Norteamérica con el uso masivo de la vacuna antipoliomielítica de Salk -con virus inactivos- los casos agudos descendieron dramáticamente; cinco años antes un brote epidémico había producido sesenta mil casos y tres mil muertes.
A inicios de los cincuenta se comenzó a desenredar la estructura helicoidal del ADN de Watson y Crick, en 1958 fallecía Rosalind Franklin, la británica “olvidada”, que en 1952 había logrado tomar una fotografía -de difracción de rayos X- a la molécula de ADN que reveló su estructura helicoidal, fotografía a la que Watson tuvo acceso.
La bioquímica dio un vuelco extraordinario convirtiéndose en biología molecular, se profundizó el estudio de los ácidos nucleicos y el código genético. Severo Ochoa -en 1959- fue el segundo español en ganar un Premio Nóbel científico (el primero fue Santiago Ramón y Cajal) al aislar la RNA-polimerasa, la enzima que cataliza la formación del RNA, el intermediario entre el ADN y la síntesis de proteinas.
En 1958 Hans Adolf Krebs (Premio Nóbel 1953) fue nombrado caballero de la corte británica por su descubrimiento del ciclo del ácido cítrico o tricarboxílico que lleva su nombre, ciclo oxidativo que permite la transformación intracelular de los nutrientes en energía .
En 1957 se le concedió el Premio Nóbel de Fisiología y Medicina al farmacólogo italiano Daniel Bovet por sus investigaciones que permitieron el desarrollo de los antihistamínicos, las sulfas, diversos psicofármacos y relajantes musculares (como la succinilcolina). En 1958 el norteamericano Richard Dickinson ganó el Nóbel por sus aportes en el desarrollo del cateterismo cardiaco.
El doctor Michael DeBakey (Houston) -pionero de la endarterectomía carotídea y del by-pass coronario- colocaba injertos de Dracón en reemplazo o reparación de vasos sanguíneos; en Europa, Rudolf Nissen, de la Clínica de Basilea, el primero en realizar la exéresis completa del pulmón, volcaba su experiencia quirúrgica en las enfermedades del hiato esofágico y del reflujo gastroesofágico.
En esos años Hirschowitz le daba los “toques” finales a su endoscopio de fibra óptica que revolucionaría la endoscopia digestiva , Jung creaba la Psicología Analítica, se comenzaban a colocar los primeros marcapasos implantables en animales, los trasplantes renales eran mas seguros, se había sintetizado la oxitocina y la vasopresina, el citodiagnóstico mostraba su eficacia, también se comenzó a usar la vacuna anticoqueluche. En 1958 el doctor Carlos Jimenez Díaz presidió en Madrid el IV Congreso Mundial de Medicina Interna.
En 1955 falleció Sir Alexander Fleming, Premio Nóbel de Medicina 1945 por descubrir la penicilina. En 1958 Bernardo A. Houssay –Premio Nóbel 1947- se retiró de la vida académica; dos años después falleció don Gregorio Marañón, el gran humanista y médico español.
A partir de 1957 se popularizó el uso de la Talidomida en hiperemesis gravídica. La “catástrofe de la Talidomida” demoró cuatro años en ser reconocida, hasta 1961 nacieron mas de 15,000 niños con malformaciones congénitas, especialmente con focomelia.
La ley y el Hospital del Seguro Social del Empleado
En 1936 el gobierno de Benavides convocó a los doctores Edgardo Rebagliati Martins, Guillermo Almenara Irigoyen y Juan José Calle para elaborar el proyecto del Seguro Social del Obrero. El 12 de agosto de 1936 se dictó la Ley Nº 8433 de prestaciones asistenciales y económicas en los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte; ese mismo año se aprobó la Ley Nº 8433 de Jubilación Obrera, y cinco años después se inauguró el Hospital del Obrero.
Hasta entonces los principales hospitales pertenecían a la Beneficencia Pública de Lima, y tenían muchas limitaciones económicas; en ese sentido la aparición de los hospitales del Seguro Obrero fueron una novedad. En esos años el Superintendente de los hospitales del Seguro Obrero era el doctor Guillermo Almenara Yrigoyen
Durante el Gobierno de Bustamante y Rivero -en 1946- se dió la Ley Nº 10624, que fue la primera norma de jubilación para los empleados; en 1947 el Congreso promulgó la Ley que creó el “Seguro Social del Empleado Público y Particular”.
En 1948 el doctor Rebagliati fue convocado por el gobierno de Odría para dirigir la Gerencia de la Caja Nacional del Seguro Social del Obrero. El 19 de noviembre de 1948 la Junta Militar de Gobierno promulgó el Decreto Ley Nº 10902 que creó el ‘Seguro Social Obligatorio del Empleado’.
La Comisión de Creación del Seguro Social del Empleado empezó sus funciones en 1948, su proyecto avanzó paralelo al de la construcción del Hospital del Empleado, emulando al Seguro Obrero que tenía su hospital desde 1941. El primer gerente general del Seguro Social del Empleado fue el Sr. Jorge Aubry.
El terreno donde se edificó el Hospital Rebagliati perteneció a la Universidad de San Marcos, a cambio le entregaron los terrenos de la Huaca Concha. En esa zona en la primera gestión del presidente Manuel Prado se habia edificado a medio construir un estadio, ese estadio y los terrenos aledaños pasaron a propiedad de San marcos y allí se edificó la ciudad universitaria.
La División de Servicios Hospitalarios del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de Norte América fue elegida consultora, y a través de ella se encargó a los arquitectos norteamericanos Edwars D. Stone y Al Aydelott la preparación del proyecto de construcción del Hospital del Empleado.
El año 1951 el presidente Odría puso la primera piedra del Hospital del Empleado. La obra fue impulsada por el ministro de Salud Pública y Asistencia Social Edgardo Rebagliati Martins, sin embargo no logró verlo inaugurado porque falleció en 1957.
Oposición de la Federación Médica y el conflicto de 1958
La modalidad de atención de cerca de 200 mil nuevos asegurados y sus familias con aportes de contribución de 6.5% (3% de trabajadores y 3.5% de empleadores) que se incorporaban al Seguro Social del Empleado fueron el motivo de discordia entre la Federación Médica Peruana (FMP) y los directivos del Seguro Social del Empleado.
La FMP se constituyó el 28 de junio de 1947 por acuerdo de la Primera Convención Médica Nacional. En diciembre de 1948 -a pesar de ser años políticamente difíciles- exigió a la Junta Militar de Gobierno que la organización del régimen del Seguro Social
Figura 2.- Los diarios de la Capital describieron en sus primeras páginas la inauguración del Hospital del Seguro Social del Empleado, que se realizó el 3 de noviembre de 1958 por el doctor Francisco Sánchez Moreno, ministro de Salud Pública y Asistencia Social.
pasara del ‘Ministerio de Trabajo y Asuntos Indígenas’ al ‘Ministerio de Salud y Asistencia Social’, situación que se logró conseguir en marzo de 1949.
Jorge de la Romaña, Jorge Haaker Fort, Francisco Sánchez Moreno y Rodrigo Franco Guerra (éste último senador) fueron los ministros de Salud Pública y Asistencia Social que tuvieron que negociar con la Federación Médica del Perú
Desde 1955 la FMP formó el ‘Comité Especial de Seguros Sociales’; asimismo constituyó el ‘Comité de Lucha, de Emergencia’ con los presidentes de las asociaciones médicas de la capital, Academia Nacional de Medicina, Academia Peruana de Cirugía y a dos representantes de cada región del país. El 4 de diciembre de 1957 se creó el ‘Comité de Defensa de las Profesiones Médicas’ incorporando a los dirigentes de la Asociación de Odontólogos del Perú y la Federación Nacional de Químicos Farmacéuticos
La FMP en octubre de 1957 con la aprobación unánime de la Asamblea de Delegados planteó los diez puntos fundamentales de su posición, que trancribimos a continuación:
1.- Revisión de la Ley de los Seguros Sociales del Empleado y del Obrero.
2.- Sistema no monopolista de los Seguros Sociales.
3.- Libre elección irrestricta de médico y clínica por el asegurado y eliminación de la prestación directa.
4.- Seguro Social limitado a los económicamente débiles.
5.- Adecuada representación de la FMP en el Consejo Directivo y en todos los organismos del Seguro.
6.- Régimen de pago directo por el paciente.
7.- Reajuste periódico de tarifas, contractualmente entre la FMP y el Seguro, cada dos años cuando menos, de acuerdo con la elevación del costo de vida y automáticamente en el caso de haber aumento de sueldos.
8.- Provisión de cargos por concurso para los médicos que requiera el Seguro en las distintas funciones. Adecuada remuneración para los mismos. Estatuto y Escalafón para los médicos funcionarios de los mismos Seguros Sociales.
9.- Establecimiento del Colegio Médico del Perú para el control deontológico del trabajo médico.
10.- Ratificación del Acuerdo 7º de la Convención Médica Nacional Extraordinaria del 23 de febrero de 1951: los médicos no prestarán servicios a la organización del Seguro mientras sus condiciones no sean adecuadas; en caso contrario, y fiel a su juramento hipocrático, todo médico atenderá las necesidades de los pacientes según los dictados de la ética profesional, por fuera de los dictados de la organización del Seguro.
De esos puntos, el mas difícil de resolver era el referente a que la única modalidad de atención fuera la “libre elección” del médico y de la clínica, dejando las prestaciones directas tan solo para los asegurados hospitalizados que lo solicitasen; asimismo se rechazaba la “asistencia médica monopolista a cargo de médicos funcionarios a sueldo fijo y únicamente en los nosocomios de propiedad del Seguro Social”.
El 14 de noviembre de 1955 el Senado dictaminó la Ley que autorizó al Ejecutivo para poner en vigencia el Estatuto Definitivo del Seguro Social del Empleado; la respuesta no se hizo esperar, así, la FMP en un comunicado hizo notar que el proyecto del estatuto del Seguro “no contemplaba las aspiraciones del Cuerpo Médico”; al día siguiente los ministros de ‘Salud Pública y Asistencia Social’ y el de ‘Trabajo y Asuntos Indígenas’ tuvieron que aclarar públicamente que la ley en referencia no ponía automáticamente en vigencia el Estatuto.
La situación se puso mas compleja, cuando algunos grupos sindicales influyentes -como la Federación de Empleados Bancarios- expresaron que estaban a favor de que se aplicara la Ley del SSE en contraposición a la Central Sindical de Empleados Particulares del Perú.
La FMP –en 1957- rechazó el Anteproyecto del Estatuto Definitivo del SSE (el documento había sido enviado a la Cámara de Diputados). De 1955 a 1958 ya se habían producido serias divergencias entre la FMP, la ‘Comisión de Legislación del Trabajo-empleados’ de la Cámara de Diputados y el ‘Cuerpo Organizador del SSE’. El 6 de junio de 1958 la FMP había expuesto su opinión contraria al funcionamiento del Hospital del Empleado.
El 27 de setiembre de 1958 el Gobierno por RS nombró una ‘Comisión Conciliadora’ que sería presidida por el fiscal mas antiguo de la Corte Suprema e integrada por representantes médicos y del SSE; los representantes médicos nombrados fueron los doctores Oswaldo Hercelles, Alberto Hurtado, Honorio Delgado y Luis Espejo; lamentablemente ésta Comisión no llegó a instalarse.
Ante el inminente funcionamiento del Hospital del Empleado el 1 de octubre se realizó la Asamblea General Extraordinaria de Delegados de la FMP bajo la presidencia del doctor Vicente Ubillús, coincidentemente ese mismo día salió el primer número de Defensa Médico Social, la revista de la FMP.
El 3 de noviembre de 1958 se inauguró el Hospital del Empleado de Lima situación que fue el detonante para el inicio de la huelga médica nacional de la Federación Médica Peruana. La FMP nombró su Comité de Huelga -presidido por el doctor Carlos Bazán- que declaró la paralización de actividades asistenciales a partir del 6 de noviembre.
El mismo 3 de noviembre la FMP acordó expulsar a los médicos del nuevo Hospital y cortó todo trato profesional o institucional con ellos; asimismo envió la relación de los facultativos sancionados a la Confederación Médica Panamericana y a la Asociación Médica Mundial.
El 10 de noviembre los representantes médicos –de la fallida- Comisión de Conciliación fueron recibidos por el presidente Prado, quien escuchó directamente los reclamos y alternativas que tenían respecto a la Ley del SSE y del funcionamiento del Hospital del Empleado.
El 13 de noviembre se formó una Comisión de los delegados de las instituciones representativas de los profesionales liberales integrada por los doctores Alberto Ruiz Eldredge, Federico Anavitarte y Herles Buzzio, y los ingenieros Jorge Bravo Bresani y Orlando Olcese, que se entrevistaron con varios ministros, la dirigencia de la FMP y los dirigentes del Cuerpo Médico del Hospital del Empleado, sin lograr avances para la solución de la huelga médica
El 14 de noviembre el ministro Sánchez Moreno fue expulsado de la Sociedad de Urología. El 17 de noviembre el Ministro de Salud acudió a una sesión de interpelación en el Congreso de la República, la sesión duró hasta la madrugada, incluso contó con la asistencia de “barras” en las galerías; al final, el voto de confianza que recibió de la mayoría de los congresistas fue un duro golpe a las expectativas de la FMP.
A partir del 18 de noviembre la FMP comenzó a presentar las cartas de renuncia de sus agremiados a sus cargos asistenciales en diversos hospitales de Lima. La presión de la huelga obligó al Gobierno a expedir el 21 de noviembre una Resolución Suprema nombrando una nueva ‘Comisión de Conciliación’ que garantizaba la coexistencia de los regímenes de “libre elección” y “prestación directa”, postura que permitió ese mismo día reanudar las actividades asistenciales; sin lograr cancelar los contratos de los médicos del Hospital del Empleado.
La nueva ‘Comisión de Conciliación’ estaba presidida por el general José del Carmen Marín, ex director del Centro de Altos Estudios Militares y constituida por Ramón Remolina, gerente del Banco de Fomento Agropecuario; Raúl Gómez de la Torre, abogado, especialista en problemas laborales; Alberto Ferreyros, director general de Informaciones de Palacio de Gobierno; Alberto Hurtado, decano de la Facultad de Medicina; Jorge Valdeavellano, Hernán Torres y Aurelio Loret de Mola profesores de la Facultad de Medicina.
La primera reunión de la ‘Comisión de Conciliación’ –por ironías del destino- se llevó a cabo en las instalaciones del Ministerio de Guerra; ésta Comisión fue sucedida por la ‘Comisión de Amplia Base’ integrada por los representantes de médicos, odontólogos y químico farmacéuticos.
La ‘Comisión de Amplia Base’ emitió su dictamen el 13 de diciembre de 1958, el que fue aprobado por Resolución Suprema del 5 de enero de 1959, en el documento recomendaban: “….el Hospital debe funcionar con las 570 camas que actualmente tiene habilitadas, pudiéndose efectuar las demás hospitalizaciones en clínicas u hospitales particulares, respetando en esta forma la libertad de elección de clínica”.
El dictamen también mencionaba que los pacientes del Servicio Domiciliario del Hospital “deberán ser tratados por médicos en práctica privada de su elección” y los servicios médicos efectuados fuera del Hospital “se realizarán por el sistema de libre elección del médico por el asegurado, para los cual es necesario la afiliación de los médicos en los registros del Seguro”.
En octubre de 1959 la FMP hizo suyos los informes que emitieron por separado los doctores Georg Heubeck y Frank E. Wilson, técnicos extranjeros en organización hospitalaria, respecto al manejo del Hospital del Empleado (en hospitalización y consultorio externo) y la aplicación de la libre prestación y sus reembolsos; éstos acuerdos fueron entregados al senador Víctor M. Arévalo, presidente de la ‘Comisión Interparlamentaria’ encargada de revisar el Estatuto Definitivo del Seguro Social del Empleado.
La aplicación del régimen de “Libre Elección” -que permitía elegir libremente médico, hospital y farmacia- fue complicada, debido a la necesidad de tarifarios médicos, petitorio farmacológico actualizado, farmacias autorizadas, sistemas de supervisión, etc.; esta situación generó un incremento burocrático con duplicación de gastos, que -con el pasar de los años- se hizo insostenible.
En 1959 se realizó la Tercera Convención Médica Nacional que dio prioridad al tema del Seguro Social de Empleado, además entre los acuerdos principales solicitaba -a la Cámara de Senadores- la aprobación del proyecto de creación del ‘Colegio Médico del Perú’ y la administración de los hospitales de las Sociedades de Beneficencia por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
Los inicios del Hospital
El presidente Odría apreciaba al Hospital del Empleado, sabía que era la obra representativa de su gestión en Seguridad Social, pero faltaba equiparlo para dejarlo funcionando. El 24 de julio de 1956 ( 4 días antes de entregar el poder) “inauguró el edificio” dejando una placa de bronce en el primer piso del Hospital, en la placa también se agradecía por haber “intervenido en la ejecución de la obra” a los ministros de Salud pública: Edgardo Rebagliati Martins, Luis N. Sáenz, Armando Montes de Peralta y Jorge de la Romaña Plazolles.
El 11 de julio de 1958 se dictó el Decreto Supremo 13016 del Estatuto Provisional del Seguro Social del Empleado, ese mismo año se terminó de equipar el “elefante blanco” de 14 pisos bajo la dirección del gerente de la Caja Nacional del Seguro Social del Empleado el doctor Jaime Diez Canseco.
A partir del 15 de julio de 1958 un buen número de jóvenes se inscribió para el proceso de selección de trabajadores del nuevo hospital, el 18 de octubre de 1958 se incorporaron al hospital los profesionales elegidos: 135 médicos, 33 odontólogos, 21 farmacéuticos, 50 obstetrices, 17 dietistas y 148 enfermeras; asimismo ingresaron 109 auxiliares de enfermería, 325 empleados generales y 200 obreros. Durante quince días los nuevos trabajadores visitaron sus ambientes de trabajo, formaron equipos de trabajo, revisaron la operatividad de los equipos, entre otras actividades.
A las 10 de la mañana del 3 de noviembre de 1958 se inauguró el Hospital del Empleado con 466 camas operativas, el doctor Francisco Sánchez Moreno, ministro de Salud y Asistencia Social, presidió el acto inaugural, la bendición estuvo a cargo del obispo auxiliar de la Arquidiócesis de Lima, José Dammert Bellido; dadas las circunstancias de tensión que el gremio médico vivía, la ceremonia no duró mucho, el discurso principal fue dado por el Sr. Jaime Diez Canseco, gerente general de la Caja Nacional del Seguro Social del Empleado.
El doctor Guillermo Kaelin de la Puente fue el primer director y superintendente general del Hospital del Empleado hasta 1968. Ese mismo día se atendieron 20 personas aseguradas. La señora Graciela Hernando Farromeque de Moreno, esposa del asegurado Sr. Eduardo Moreno de Ubilluz fue la primera paciente que solicitó atención médica, lo hizo a las 9:15 de la mañana, 45 minutos antes de la ceremonia de inauguración; a las 10:40 am la señora Lidia de Cano dio a luz al primer bebé del nuevo Hospital; también esa mañana se realizó la primera intervención quirúrgica, el doctor Adolfo Guevara extirpó una apéndice cecal..
Los profesionales del Hospital del Empleado se reunieron después de la ceremonia de inauguración -en el auditorio principal del Hospital- para realizar la ‘asamblea de fundación’ del Cuerpo Médico. El doctor Francisco Guerrero Burga dirigió la reunión que nombró un ‘Comité Ejecutivo Organizador’ -del Cuerpo Médico- presidido por el doctor Tomas Escajadillo y conformado por los doctores Amador Awapara, Luciano Vise, Enrique Coello Figueroa, Guillermo Otero (odontólogo) y Gloria Allemant (químico-farmaceútica). Tres días después fue elegida la primera junta directiva del Cuerpo Médico y estuvo presidida por el doctor Tomás Escajadillo.
El 4 de noviembre fue publicado el primer comunicado de los médicos del Hospital del Empleado en el diario El Comercio, allí mencionaban que “estamos convencidos de las ventajas que ofrece la Seguridad Social como institución que cautela la salud de la colectividad…….la extensión de sus beneficios al sector de empleados era indispensable en el Perú……no creemos que la implantación de los sistemas de seguro social signifiquen necesariamente el decaimiento de la profesión médica en el sentido liberal de su ejercicio”.
Señalaban también “algunos de nosotros que no pertenecemos a Sociedad ni Asociación alguna, no nos consideramos federados y por lo tanto no tenemos porque seguir sus directivas; otros hemos creido que los dirigentes de la Federación Médica Peruana se han excedido en sus facultades al ordenar prohibición y expulsiones queriendo así establecer un sistema de imposición y de amenaza contrarios al espìritu democrático”.
Finalmente señalaban “Al ocupar los cargos médicos del Hospital del Empleado queremos declarar que procuraremos desempeñar en la mejor forma que nos sea posible……..cualquier duda que haya que aclarar, cualquier explicación que haya que dar y cualquier defensa que haya que asumir estarán a cargo desde ahora por el Cuerpo Médico del Hospital Del Empleado, que queda constituida a la fecha”.
Para nadie pasó desapercibido la especie de “ley del hielo” que se aplicó a los médicos del Hospital del Empleado, incluso se trató de bloquear su participación en algunos congresos internacionales a los que fueron invitados; sin embargo, progresivamente fueron siendo incorporados a las diferentes Sociedades y Asociaciones Científicas del país.
En 1974 gracias a las iniciativas unitarias de los colegas de la Asociación Médica del Seguro Social del Perú-Prestaciones de Salud Nº 1 (ANMSSO) y de la Asociación de Médicos del Seguro Social del Perú-Prestaciones de Salud Nº 2 (ANMSSE) se aprobó la formación de la Asociación Médica del Seguro Social del Perú (AMSSOP) nombrándose una Junta Directiva Transitoria presidida por el doctor Walter Griebenow Estrada; el 6 de noviembre de 1975 se instaló la primera Junta Directiva formal presidida por el doctor Mario Chiappe Costa. El actual presidente de AMSSOP es el doctor Santiago Vinces Rentería.
No olvidemos a las ‘Misioneras del Sagrado Corazón de Jesús’ que trabajaron desde el inicio de sus actividades por espacio de siete años, las religiosas con amplia experiencia en la atención hospitalaria brindaron lo mejor de sí en esos años.
El personal de enfermería con sólida formación escolarizada y universitaria -desde el inicio de las actividades del Hospital- es uno de los principales pilares asistenciales del Hospital del Empleado. Las enfermeras ingresaron a la Federación Peruana de Profesionales de Enfermería y lucharon incansablemente por el Colegio de Enfermeros
Figura 3.- La fotografía -tomada en 1958- muestra al doctor Hernán Espejo Romero acompañado de su familia caminando por las instalaciones del flamante Hospital del Empleado. El doctor Espejo fue médico fundador del Hospital y del Servicio de Gastroenterología; encumbró a su especialidad a nivel internacional.
del Perú, que se creó en 1978. Actualmente están integradas a la Base-Rebagliati del Sindicato Nacional de Enfermeras del Seguro Social de Salud.
En los primeros años del Hospital, en un local adyacente a el, funcionó la Escuela de Enfermeras de la Caja Nacional del Seguro Social del Empleado: Muchas de sus egresadas formaron parte del plantel asistencial del Hospital; posteriormente en la etapa de formación escolarizada universitaria la Escuela dejó de funcionar. La primera promoción “Francisco Sánchez Moreno” egresó en 1958.
En 1962 llegaron los primeros internos de San Fernando y en 1970 se inició un inédito programa de post-grado con médicos residentes al estilo norteamericano, que contaba con el auspicio de la Universidad de San Marcos. El Seguro Social del Empleado firmó un convenio con el Hospital de Loma Linda (USA), lo que permitió que los especialistas norteamericanos vinieran al hospital por temporadas de 2 o 4 meses; en ese tiempo los especialistas se hospedaron en el edificio donde estaba la residencia de los internos y residentes.
Muchos residentes de esos años, hoy distinguidos colegas, recuerdan con cariño las clases de ‘inglés técnico médico’ que impartía la religiosa norteamericana sister Mary Kenneth, profesora de la Universidad de Miami y del Barry College (Miami-Florida); ella a cambio les pedía su apoyo asistencial en una posta de San Juan de Miraflores.
En el año de 1959 los trabajadores crearon la ‘Asociación de Servidores del Seguro Social del Empleado’, en 1960 cambió de nombre por el de ‘Centro Federado de Trabajadores del Seguro Social del Empleado’ (CFT). En ese entonces ya existía el ‘Centro Unión de Trabajadores’ (CUT) que agrupaba a los trabajadores de la Caja Nacional del Obrero, con el trancurso de los años, por diversas razones, no llegaron a unificarse. Durante el gobierno militar de Velasco se creó la ‘Confederación de Trabajadores de la Revolución Peruana’ (CTRP) que tuvo una corta duración.
El primer hospital del país
El Hospital ha tenido tres nombres en cincuenta años: Hospital del Empleado, Hospital Central Nº 2 y Hospital Nacional ‘Edgardo Rebagliati Martins’, sus nombres están enlazados a las diferentes etapas del Seguro Social: Seguro Social del Empleado, Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), y –actualmente- Seguro Social de Salud (EsSALUD). .
En 1961 se aprobó el Estatuto Definitivo (Ley 13724) que incluían los sistemas de atención directa y de libre elección. En 1973 el Gobierno del general Velasco (“Plan Inca”) creó el Sistema Nacional de Pensiones (Ley 19990) fusionando administrativamente el Seguro Social Obrero y el Seguro Social del Empleado; el 27 de noviembre de 1975 el Hospital del Empleado pasó a llamarse Hospital Central Nº 2.
La Constitución de 1979 declaró a la Seguridad Social como una institución autónoma y descentralizada, así se inició la era del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS); Morales Bermudez -12 días antes de dejar el poder- da el Decreto ley 23161 y crea el IPSS. En 1981 el Hospital Central Nº 2 pasó a llamarse Hospital Nacional ‘Edgardo Rebagliati Martins’. La Ley 27056 del 30 de enero de 1999 creó el Seguro Social de Salud (EsSALUD) durante el gobierno de Fujimori.
El Seguro Social del Perú (EsSALUD) atiende a siete millones de asegurados, pero solo dos millones y medio son aportantes; para su atención dispone de una amplia infraestructura hospitalaria en todo el país. En Lima tiene dos hospitales nacionales: Hospital Nacional ‘Edgardo Rebagliati Martins’ y Hospital Nacional ‘Guillermo Almenara Yrigoyen’; en el Callao tiene uno: Hospital Nacional ‘Alberto Sabogal Sologuren’. Los hospitales nacionales en su área de influencia tienen sus redes hospitalarias.
El Hospital Rebagliati es un complejo hospitalario dedicado al cuidado de los enfermos, la preservación de las enfermedades y la docencia; su personal está conformado por 1,100 médicos (sin incluir a los médicos residentes), 1,500 enfermeras, 46 nutricionistas, 41 psicólogos, 60 tecnólogos médicos, 890 auxiliares y técnicos de enfermería y 350 trabajadores administrativos.
En la actualidad cuenta con 1500 camas, en sus consultorios externos se atienden a dos mil pacientes diarios y en sus quirófanos se realizan mil doscientas intervenciones quirúrgicas mensuales. El Departamento de farmacia atiende un promedio de aproximadamente trece mil recetas diarias (consulta externa, hospitalización, altas y emergencia)
El doctor Jorge Castillo es el actual Gerente General del Hospital Nacional ‘Edgardo Rebagliati Martins’ y cuenta directamente con el apoyo de la Gerencia Clínica y la Gerencia Quirúrgica que la dirigen los doctores Manuel Contardo Zambrano y Fernando Vargas Aguirre respectivamente; la Gerencia de Logística y Servicios y la Gerencia de Finanzas dependen directamente de la Gerencia General. El presidente del Cuerpo Médico es el distinguido neurocirujano doctor Francisco Zambrano Reyna.
La Gerencia Clínica comprende 33 Servicios en sus nueve Departamentos: Emergencia, Cuidados Intensivos, Medicina Interna, Aparato Digestivo, Onco-Hematología y Radioterapia, Salud Mental, Sistemas neurológicos, Medicina Infantil, y Enfermedades Sistémicas.
La Gerencia Quirúrgica integra a todos los usuarios del Centro Quirúrgico: Servicios Quirúrgicos, Cirugía Laparoscópica, Cirugía de Tórax y Cardiovascular, Ginecología y Obstetricia, Departamento de Nefro-Urología, Ortopedia y traumatología
El área obstétrica maneja Embarazo de Alto Riesgo y tiene la Unidad de Monitoreo Fetal; también tiene el programa de Parto Sin Dolor y una Emergencia exclusiva para Gineco-Obstetricia.
En la Gerencia de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento están el Departamento de Anatomía Patológica, Departamento de Enfermería, Departamento de Farmacia,, Departamento de Imagenología, Departamento de Patología Clínica, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación y el Departamento de Apoyo Médico; éste último incluye a Nutrición, Trabajo Social, Psicología y el Centro de Abastecimiento.
El Hospital es lider nacional en trasplantes, en sus instalaciones dispone de las modernas unidades de cuidados intensivos y el principal centro de hemodiálisis del país que funciona las 24 horas. Dispone de modernas unidades como la Unidad de Radiología Vascular e Intervencionista, Unidad de Soporte Nutricional Artificial , Unidad de Hemorragia Digestiva, Unidad de Hígado, Unidad de Farmacología Clínica, entre otras. Tuvo la primera Comisión Hospitalaria de Lucha Contra el SIDA.
Es un hospital docente que tiene convenios con todas las universidades, lo que permite la rotación en sus instalaciones de alumnos, internos y médicos residentes de todas las especialidades; también muchos estudiantes y especialistas del extranjero se han beneficiado a través de becas y pasantías.
En sus auditorios todas las Sociedades científicas realizan sus congresos y cursos nacionales e internacionales. Sus profesionales participan de cursos y congresos en todas partes del mundo y sus médicos han ganado importantes premios científicos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Academia Peruana de Cirugía. (1958). XI Congreso Peruano de Cirugía Tomos I y II. Lima: Editora Médica Peruana S.A..
2. Alayza Escardó F. (1992). Historia de la Cirugía en el Perú. Lima: Editorial Monterrico S.A.
3. Alzamora Castro V. (1963). Mi Hospital. Lima: Talleres Gráficos P.L. Villanueva S.A.
4. Asociación Médica de Arequipa. Editorial: La profesión médica de Arequipa y la Facultad de Medicina, Revista Médica de Arequipa 1956; VIII(1-2):9-11.
5. Avendaño H. J (1983). Perfiles de la Medicina Peruana. Lima: Imprenta Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
6. Basadre J. (2005). Historia de la República del Perú. Lima: Orbis Ventures S.A.C.
7. Caja Nacional de Seguro Social Obrero. Informaciones Sociales 1963; XVIII(1): 22-24.
8. Castillo Narváez F. (1987). Un Pedazo de la Historia del Hospital “Dos de Mayo”. Lima: Editorial Monterrico S.A.
9. Comunicado de los Médicos del Hospital del Seguro (1958, 4 de noviembre). El Comercio (Lima), p.2.
10. Crónicas de la Facultad. Anales de la Facultad de Medicina 1956; XXXIX(1):324-445
11. Crónicas de la Facultad. Anales de la Facultad de Medicina 1957; XL(3):814-855
12. Crónicas de la Facultad. Anales de la Facultad de Medicina 1957; XL(4): 967-1006
13. Crónicas de la Facultad. Anales de la Facultad de Medicina 1960; XL(3):814-855
14. Dan Golenpaul Associates (1959). Information Please Almanac; New York: The Macmillan Company.
15. De Soto H. (1986). El Otro Sendero. Lima: Instituto Libertad y Democracia.
16. Descuido de enfermos y convalecientes es grave responsabilidad de los médicos (1958, 7 de noviembre). El Comercio (Lima), p.1.
17. EsSALUD (2002, 3 de noviembre). Hospital Edgardo Rebagliati Martins 44 Aniversario. Suplemento pp.8 (Adjunto a diario El Comercio).
18. Farfán Ramiro. De la caridad y previsión a la Seguridad Social. Las prestaciones de salud. Revista Médica del Instituto Peruano de Seguridad Social 1993; 1(3):50-58.
19. Federación Médica Peruana. Boletín de la FMP 1956; VII(12): 3-64
20. Federación Médica Peruana. Boletín de la FMP 1958; IX(14): 7-71
21. Federación Médica Peruana. Defensa Médico Social 1958; 1(1): 3-28
22. Federación Médica Peruana. Defensa Médico Social 1959; 1(6): 46-56
23. García Rosell Ovidio. La formación del Médico Especialista. Revista del Viernes Médico 1956; VII:184-191.
24. Huelga médica es total (1958, 6 de noviembre). El Comercio (Lima), p.1.
25. Huiza JL, Palacios Rodríguez R, Tamayo Herrera J, Valdizán Ayala J. (2001). Historia del Perú Republicano. Lima: Fondo de Desarrollo Editorial. Universidad de Lima
26. Instituto Peruano de Seguridad Social (1997). Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins: Memoria 1997. Lima: Unión Gráfica S.A.
27. Instituto Peruano de Seguridad Social (1994). Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins: Memoria 1994. Lima: IPSS.
28. Instituto Peruano de Seguridad Social (1996). Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins: Memoria 1996. Lima: José Tenorio (editor).
29. Instituto Sanitas (1955). Programas de los 100 Viernes Médicos. Lima: Editorial Ausonia Talleres Gráficos S.A.
30. Maccagno Víctor. El Seguro Social del Empleado y la huelga médica. Revista de la Asociación Médica de la Provincia de Yauli 1958; III(4):11-12
31. Médico vs Gobierno. Posiciones firmes por ambos lados (1958, 18 de noviembre). El Comercio (Lima), pp.1-2.
32. Ortiz de Zevallos J.(1991). Basta: 30 años de retroceso (4ta ed.). Lima: Promotores y Consultores Andinos.
33. Pamo O. (1990). Temas de la Historia Médica del Perú. Lima: Concytec
34. Rabí Chara M. (2007). Diccionario Histórico Biográfico Médico del Perú Siglos XVI –XX. Lima: Grupo Albis S.A.
35. Se agudiza el conflicto médico (1958, 8 de noviembre) El Comercio (Lima), pp.1-2.
36. Se inauguró el Hospital hoy (1958, 3 de noviembre). El Comercio (Lima), p.1.
37. Sociedad Peruana de Tisiología y Enfermedades Respiratorias (1957). III Congreso Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. Lima: Talleres Gráficos del Puericultorio Pérez Araníbar S.A.
38. Asociación Médica del Seguro Social. Seguridad Social 2006;VII(4):6.
39. The American Journal of Medicine 1959; XXVI (Nª 1-6) y XXVII (Nª 1-6)
40. Tovar Cuba A. (2000). Sistema de Atención de Emergencias Médicas en Lima Metropolitana. Lima: autoedición.
41. Valcárcel C.D. (Comp.) (1986). Historia General de los Peruanos (11 ed.). Lima: Ediciones Peisa.
Oscar Frisancho Velarde•
Introducción
Durante mi formación médica en la Universidad Peruana Cayetano Heredia no tuve contacto con el Hospital del Empleado, porque sus sedes hospitalarias docentes no incluían al Seguro Social del Empleado.
En esa etapa visité el Hospital -en una oportunidad- acompañando a un compañero de promoción que tenía a su padre hospitalizado en el Servicio de Neurología. Esa noche me deslumbró su infraestructura bien iluminada, las habitaciones personales o bipersonales con baño incluido, los ascensores amplios; además la fuente de agua de la rotonda estaba funcionando.
En 1973 –en el Hospital Militar- al general Velasco Alvarado se le realizó una laparotomía de urgencia durante la cual se le encontró un aneurisma roto de aorta abdominal; ésta grave situación obligó a convocar al doctor Marino Molina y a su equipo de cirugía cardiovascular del Hospital del Empleado que logró salvar la vida del jefe de la Junta Militar de Gobierno. Este histórico episodio me mostró una faceta de la capacidad profesional de sus médicos.
Trabajaba en Puno cuando decidí especializarme en gastroenterología; los “secigristas” sanmarquinos del entonces ‘Servicio Civil de Graduandos’ que conocí en ese entonces me recomendaron el “Servicio del doctor Espejo”. Me presenté al Programa de Segunda Especialización de la Universidad de San Marcos y afortunadamente pude ingresar como médico residente del Hospital del Empleado.
Era el primer médico residente de Cayetano Heredia que llegaba a ese Servicio, estaba preocupado, porque había visto -en otras sedes- situaciones conflictivas derivadas del cisma de la Facultad de Medicina de San Fernando; cuando llegué no percibí ninguna muestra de hostilidad; al contrario, fui recibido y tratado muy amablemente.
Ya en el Hospital me enteré que el proceso de la creación del Hospital había sido problemático, sin embargo las versiones eran disímiles y muy superficiales; pasaron los años y ahora cercano a sus “Bodas de Oro” me pareció conveniente conocer mas al respecto.
A pesar de ser un acontecimiento cercano, no ha sido fácil indagar sobre el tema, muchos datos están dispersos, pero sobre todo -tengo la impresión- muchos de sus principales protagonistas han volteado definitivamente la página del conflicto.
Para reconstruir este acontecimiento me pareció conveniente situar a los actores y sus propuestas en su contexto, por eso fue necesario aproximarnos al pensamiento y la vida cotidiana de entonces.
Como veremos mas adelante, cerca de una década duraron las negociaciones entre los directivos del Seguro Social del Empleado que buscaban abrir el Hospital bajo la modalidad de “prestación directa” y los dirigentes de la Federación Médica Peruana que defendían la “libre elección”.
Son años complejos para nuestra medicina, puesto que en poco tiempo se presentaron tres conflictos consecutivos: en 1954 los alumnos de pre-médicas de Lima, Trujillo, Arequipa y Cusco decidieron no presentarse al examen de ingreso a la Facultad de Medicina de San Fernando porque consideraban que estaba fuera de la Ley Universitaria; en 1958 la inauguración del Hospital del Empleado y la huelga de la Federación Médica Peruana; y en 1961 el cisma de la Facultad de Medicina.
No voy hacer juicios valorativos del acontecimiento que daré a conocer, menos en una fecha tan trascendente como el quincuagésimo aniversario del hospital, solo deseo acercarme a la verdad y rememorar los hechos sin reavivar pasiones que nos separen, porque debemos estar unidos para enfrentar las tareas del presente y del futuro.
Hoy el Hospital es el heraldo de la Seguridad Social, quienes formamos parte de él, nos sentimos orgullosos de su desarrollo que trasciende el ámbito asistencial de la salud individual, pues ella comprende otros aspectos, como prevención, salud poblacional, atención integral, docencia e investigación.
Han pasado casi treinta años desde que llegué al Hospital del Empleado, donde me desarrollé profesionalmente gracias al apoyo de los colegas y trabajadores que me transmitieron su experiencia y conocimiento con calidad humana.
Finalmente debo expresar mi agradecimiento eterno al Hospital donde ha nacido uno de mis hijos, y donde mi padre y una hermana fueron intervenidos quirúrgicamente con éxito. En su hermosa capilla fue mi matrimonio religioso con Moraima.
El ochenio de Odría y las elecciones de 1956
Los años de 1948 a 1956 conocidos como “el ochenio” del general Manuel A. Odría fueron una etapa de bonanza generada por la guerra de Corea que incrementó la demanda y la cotización de nuestras materias primas (minerales, algodón, azúcar).
La Cerro de Pasco Corporation explotaba varias minas en el centro del país, en el sur Marcona y Toquepala iniciaban sus operaciones; esa situación nos convirtió en importantes exportadores de minerales, especialmente de cobre. Comenzamos a exportar harina de pescado y –en pocos años- llegamos a ser su principal exportador mundial.
Julios Klein –de la Universidad de Harvard- presidió la misión económica y financiera que asesoró al gobierno peruano entre 1949 y 1955, su influencia hizo posible que la bonanza económica se invirtiera en educación, vivienda y salud. El Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social permitió el incremento de centros hospitalarios dotados de moderna infraestructura.
En el campo político Odría fue implacable con sus opositores, se aborreció al Ministro Esparza Zañartu y a su Ley de Seguridad Interior. Entre 1949 y 1954 Haya de la Torre permaneció asilado en el embajada de Colombia en Lima.
1956 fue el año de las elecciones presidenciales, las peruanas votaron por primera vez, los candidatos fueron Hernando de Lavalle, Fernando Belaunde Terry y Manuel Prado Ugarteche. El APRA estaba fuera de la ley, pero su presencia nacional lo convertía en dirimente de las elecciones; Belaunde -con el apoyo del Frente Nacional de Juventudes Democráticas- impuso al gobierno la inscripción de su lista presidencial, con esta actitud su figura creció, pero no le alcanzó para ganar.
Manuel Prado Ugarteche (1889-1967) fue elegido presidente, cumplió con restaurar el sistema democrático derogando la Ley de Seguridad Interior y dió amnistía a todos los presos políticos (incluyendo a los expatriados). Su canciller Víctor Andrés Belaunde logró los votos internacionales necesarios para que José Luis Bustamante y Rivero fuese elegido Juez de la Corte Internacional de Justicia, de La Haya.
Los años finales de los cincuenta fueron de intensa politización, los trabajadores del campo de Cusco y Puno se empezaban a sindicalizar, Hugo Blanco llegaba al valle de La Convención (Cusco); en pocos años la influencia de la Revolución Cubana encendería estas praderas.
En 1958 Richard Nixon, vicepresidente de los Estados Unidos de Norteamérica, visitó Lima, pero los estudiantes no le permitieron dar su discurso en la Casona de San Marcos.
La Lima de los años cincuenta
A fines de los cincuenta los peruanos éramos nueve millones, el sesenta por ciento vivía en el campo, Lima tenía 1’850,000 habitantes, Arequipa tenía 150,000, Trujillo 90,000, ninguna de las otras ciudades pasaba de los 80,000 habitantes.
Lima era la Meca de los provincianos, desde 1940 su crecimiento demográfico fue continuo, sus barrios marginales -llamados barriadas- se expandieron; también crecieron el transporte y el comercio informal.
El Jirón de la Unión era el corazón de la ciudad, en el “damero de Pizarro” estaban los principales negocios y comercios; Scala, Oechsle, Supermarket y Sears fueron la novedad de esos años, luego aparecieron Monterrey, Tía y Galax. En el imaginario nacional se mantenía vigente la frase de Valdelomar: “El Perú es Lima, Lima es el Jirón de la Unión…”.
La ciudad se modernizaba, eran los últimos años del Hipódromo de San Felipe
-estaba en construcción el de Monterrico- y en sus terrenos se construiría el conjunto habitacional de la Residencial San Felipe; asimismo los días del aeropuerto de Limatambo estaban contados.
Los peruanos disfrutábamos orgullosamente de la elección de Gladys Zender como la única Miss Universo Peruana; asimismo éramos deslumbrados con los triunfos de Alejandro Olmedo en la Copa Davis y Wimblendon; y descontentos con Yma Sumac por su nacionalización norteamericana.
Nuestros padres y abuelos gozaban del cine mexicano y de los westerns de Hollywood; reían con Mario Moreno “Cantinflas”, disfrutaban de las canciones y películas de Libertad Lamarque, Sarita Montiel y Carmen Sevilla; pero aún añoraban a Charles Chaplin.
En la radio dominaba el rock and roll de Elvis Presley, el mambo de Pérez Prado y los boleros de ‘Los Panchos’; por Radio Nacional pasaban la mayoría de los artistas; en 1958 se iniciaron las transmisiones de televisión (Canal del Estado y Canal 4). Los espectáculos nocturnos con Betty di Roma y Mara “La Salvaje” eran muy populares, cuando llegó la Tongolele, sus actuaciones deslumbraron a los limeños noctámbulos.
Los puntos de reunión de música criolla eran los centros musicales como el "Felipe Pinglo Alva", el "Carlos Saco" en Barrios Altos, el "Ricardo Palma" en Surquillo y el "Valderrama" en el Rímac. Ya eran consagrados Filomeno Ormeño, Rómulo Varillas, Las Limeñitas, Jesús Vásquez, entre otros.
El Escapulario de Oro de la Feria del Señor de los Milagros fue ganado en 1957 por el famoso torero sevillano Jaime Ostos que hizo vibrar a los asistentes de la Plaza de Toros de Acho; el premio de la Feria de 1958 fue declarado desierto.
En 1958 el clásico del futbol peruano terminó empatado con goles de Alberto Terry (U) y Valeriano López (AL); ese año campeonó el Sport Boys y el Sporting Cristal cumplió tres años. Arnaldo Alvarado era famoso con su legendario”ladrillo”.
En 1958, Ciro Alegría el de Los perros hambrientos y El mundo es ancho y ajeno regresó del exilio; en ese año José María Arguedas publicó Los ríos profundos. Es la etapa de Sebastián Salazar Bondi el de “Lima la horrible”, de Manuel Solari Swayne “Zeñó Manué” y la Lima taurina, de Scorza y sus Populibros, de los cafés y librerías del centro, especialmente la de Juan Mejía Baca¸ del maestro Porras Barrenechea y sus clases magistrales en San Marcos, ese año era el nuevo canciller de la República.
La vuelta al mundo entre 1957 y 1958
El escenario internacional está marcado por la “guerra fría”; ya se han creado la OTAN y el Pacto de Varsovia por influencia de los Estados Unidos de Norteamérica y la Unión Soviética respectivamente; el enfrentamiento político entre estas dos potencias incentivó el crecimiento de sus arsenales nucleares.
En 1958 fue elegido Dwight Eisenhower, mientras al otro lado de la “cortina de hierro” Nikita Khrushchev y Mao Tse-Tung gobernaban la Unión Soviética y la República Popular China respectivamente. Eisenhower apoyó a Formosa (Taiwán) y contuvo el expansionismo chino.
En esos años los comunistas festejaron 40 años de revolución, el Mariscal Tito gobernaba Yugoslavia y Gamal Abder Nasser dirigía la República Árabe Unida (Egipto y Siria). Nasser era temido por su carisma en el medio oriente, además había participado en el bloqueo del Canal de Suez (noviembre 56 a marzo del 57) amenazando la distribución del petróleo en Europa.
El lanzamiento del Sputnik I -en octubre de 1957- marcó el inicio de la carrera espacial, que causó un impacto muy grande en los EEUU de Norteamérica, puso en tela de juicio al sistema educacional norteamericano y atemorizó su seguridad interna.
Se iniciaba la lucha por los derechos civiles de los afroamericanos, la Corte Suprema de Justicia había fallado desde 1955 a favor de la integración de blancos y negros en los colegios, y el gobierno de Eisenhower la estaba haciendo cumplir; incluso envió a la Guardia Nacional al estado de Arkansas para respaldar la seguridad de los jóvenes negros que asistían a los colegios.
En 1958 fallece el Papa Pio XII y se nombra a Juan XXIII, Charles de Gaulle afronta la guerra de Argelia, Francisco Franco gobierna España, Fidel Castro lucha en la Sierra Maestra contra Fulgencio Batista, en Bolivia gobierna Hernán Siles Suazo que trata de profundizar los anhelos de la revolución “campesina” de 1952.
En Venezuela cae la dictadura de Marcos Pérez Jiménez y es elegido Arturo Lleras Camargo; en Argentina es elegido Arturo Frondizi tras quince años de peronismo, Juscelino Kubitschek acelera la construcción de Brasilia y Jorge Alessandri es el nuevo presidente de Chile; sin embargo Rafael Leonidas Trujillo, el de la “Fiesta del Chivo”, es el hombre fuerte de República Dominicana..
La película “Rebelde sin causa” y la muerte de James Dean en 1955 impactaron mundialmente, en 1957 Paul Anka grabó “Diana” y alcanzó la cima musical. Se publicó El Señor de los Anillos de John R.R. Tolkien y se convirtió en una obra clásica de fantasía, medio siglo después su versión cinematográfica -convertida en una trilogía- batiría todos los records de recaudaciones de taquilla. Boris Pasternak, el autor de Doctor Zhivago, ganó el Premio Nóbel de Literatura, pero el gobierno soviético le obligó a rechazarlo.
La selección de futbol del Brasil campeonó en el mundial de Suecia, encumbrando a un adolescente de 17 años llamado Pelé; el Real Madrid con DiStéfano ganó su tercera Copa Europa en 1958 y -en ese tiempo- era el mejor equipo del mundo.
En 1957 Juan Manuel Fangio ganó su último campeonato mundial, en 1958 un adolescente de 14 años llamado Bobby Fischer era el nuevo campeón norteamericano de ajedrez, quince años después sería campeón mundial aplastando al ruso Spassky
Las Líneas de producción “masivas y estandarizadas” permitieron el desarrollo de los automóviles, lavadoras automáticas, fonógrafos estereofónicos, radios de transistores, grabadoras de cinta, máquinas de escribir IBM y Remington eléctricas. Los jet Boeing o Douglas que volaban a mil kilómetros por hora acercaban al mundo.
En abril de 1958, Cheryl, la hija adolescente de la famosa actriz Lana Turner, asesinó de un cuchillazo en el tórax al “novio” de su madre, esa tragedia conmocionó a Hollywood y estuvo varios meses en las páginas amarillas de los diarios del mundo.
Tyrone Power falleció súbitamente en noviembre de 1958, Power fue el actor sex-symbol de los años 30 y 40, uno de sus personajes mas populares fue el que encarnó en “El signo del Zorro”.
En tres años aparecería la píldora anticonceptiva, en cinco años caería asesinado el presidente Kennedy, en seis Los Beatles serían famosos; faltaban 10 años para “Cien años de soledad”, 20 años para el SIDA, 30 años para la Web (de Internet) y el Viagra; y cuarenta para las imágenes por emisión de positrones.
Nuestra medicina hace cincuenta años
Entre 1957 y 1959 una brillante generación de médicos peruanos se despidió para siempre: Ricardo Pazos Varela, urólogo; Eleazar Guzmán Barrón investigador de la Universidad de Chicago; Guillermo Gastañeta, brillante cirujano; Sergio Bernales, catedrático de Clínica Médica; Ricardo Palma, profesor de Anatomía y Jefe de la ‘Sala San Luis’ del Hospital Dos de Mayo; Marcos Nicolini urólogo del ‘Dos de Mayo’, Juan Voto Bernales ex decano de la Facultad de Medicina y Francisco Graña Reyes, fundador y presidente del ‘Colegio Internacional de Cirujanos’, Sección Peruana..
En esos años se celebraron con mucho entusiasmo el Centenario de la Facultad de Medicina (1956), el Centenario del Nacimiento de Carrión (1957) y el Bicentenario del Nacimiento de Hipólito Unánue (1957); además, Lima fue sede del Primer Congreso Panamericano de Estudiantes de Medicina (1957).
En 1958 egresó la promoción médica “Augusto Pérez Araníbar”; ese año se cumplieron 40 años del inicio del movimiento estudiantil de la Reforma Universitaria de Córdoba (Argentina).
Desde inicios del siglo XX la influencia de la medicina norteamericana fue desplazando al de la medicina europea en sudamérica, la Segunda Guerra Mundial aceleró esta tendencia. Algunos profesores de la Facultad de Medicina tenían estudios de posgrado en Harvard, Chicago, NuevaYork, Boston y Pensilvania. Es la era de Rochester (Minnesota), la pequeña ciudad que tenía 10 hospitales, la escuela de postgrado mas grande de Norteamérica (600 internos y residentes) y la famosa Clínica Mayo.
La Facultad de Medicina tenía el apoyo del Programa Fulbright, la Fundación Kellogg, la Fundación Rockefeller y de la Oficina Internacional de Higiene pública de los
Figura 1.- Hospital del Empleado en construcción. En 1951 el presidente Manuel A. Odría puso la primera piedra del Hospital del Empleado. La obra fue impulsada por el doctor Edgardo Rebagliati Martins, ministro de Salud Pública y Asistencia Social, quien no logró verlo inaugurado porque falleció en 1957.
Estados Unidos de Norteamérica, que le permitían renovarse con becas, intercambiar profesores y mejorar su infraestructura.
En esos años la Facultad de Medicina estaba invirtiendo en el crecimiento de su infraestructura y había inaugurado el Instituto de Radiología ‘Cayetano Heredia’ (H. Loayza), el Instituto de Bioquímica y Nutrición, el Consultorio de Cardiología del Hospital Loayza; asimismo el Instituto de Biología Andina recibía apoyo para sus investigaciones.
Los vínculos de la Facultad de Medicina con la Sociedad de Beneficiencia Pública de Lima eran directos, tal es así que en 1958 esta institución era presidida por el doctor Oswaldo Hercelles ex decano de la Facultad de Medicina y Presidente de la Academia Nacional de Medicina; ésta relación le permitía recibir apoyo económico.
El rector de San Marcos era el doctor José León Barandiarán y el decano de la Facultad de Medicina era el doctor Alberto Hurtado; el plantel de Catedráticos Principales Titulares estaba integrado por distinguidos profesores como Carlos Monge Medrano, Honorio Delgado, Pedro Weiss, Juan Lastres, Carlos Enrique Paz Soldán, Enrique Encinas, entre otros.
Los catedráticos Principales Asociados eran sesenta, entre ellos estaban Víctor Alzamora Castro, Daniel Becerra de la Flor, César Delgado Cornejo, Hugo Pesce Pescetto, Juan Francisco Valega, Carlos Peschiera, Fernando Cabieses, Alberto Cuba Caparó, Héctor Colichón Arbulú, Ernesto Delgado Febres, Amador Merino Reyna, Julio Muñoz Puglisevich y Andrés Rotta .
El doctor Ovidio García Rosell era el director del Departamento de Internados y Curso de Graduados de la Facultad de Lima, ese año 1958 estaba preparando los primeros programas de especialización escolarizada; el doctor Pedro Weiss era el director del Instituto de Anatomía Patológica.
Las revistas nacionales que se editaban con periodicidad eran Anales de la Facultad de Medicina, Revista Peruana de Cirugía, Archivos Peruanos de Patología y Clínica y la Revista del Viernes Médico; Los Viernes Médicos eran las actividades académicas patrocinadas desde 1945 por el ‘Instituto Sanitas’, que se publicaban en la Revista del Viernes Médico; hay que recordar que también se editaba periódicamente la Revista de la Asociación Médica de la Provincia de Yauli con trabajos e información de los principales hospitales de centro del país: Chúlec, Cerro de Pasco, Huancayo y Tarma.
Las revistas norteamericanas como Surgery, JAMA, Gynecology and Obstetrics,
Annals of Internal Medicine; también La Presse Medicale (francesa) y La Semana Médica (Argentina) eran muy consultadas. Algunos laboratorios farmaceúticos repartían interesantes publicaciones con ilustraciones a colores, editados en el extranjero.
La actividad académica se la FM se reforzaba con visitantes extranjeros que daban conferencias en el Paraninfo de la Facultad de San Fernando; en 1957 estuvieron en Lima: Severo Ochoa, catedrático de Bioquímica de la Universidad de Nueva York (dos años después recibiría el Premio Nóbel); Robert Debré, vicepresidente de la Academia de Medicina de París; y Ernest Nauck, director del Instituto de Medicina Tropical de Hamburgo (Alemania), entre los mas prominentes. El profesor Eduardo Adsuara, de la Facultad de Medicina de Madrid dictó la conferencia Pasado y futuro de la obra de Alexis Carrel, que se publicó en Anales de la Facultad de Medicina.
En abril de 1958 se realizó el XI Congreso Peruano de Cirugía que estuvo presidido por el doctor Esteban Rocca; en agosto de 1957 se realizó el III Congreso Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (organizado por la Sociedad Peruana de Tisiología y Enfermedades respiratorias), el 9 de noviembre de 1958 se llevó a cabo el Primer Congreso Peruano de Cardiología presidido por el doctor Augusto Mispireta.
La Academia Nacional de Medicina, la Academia Peruana de Cirugía y la Asociación Médica Peruana ‘Daniel A. Carrión’ agrupaban a los principales médicos de la capital. En julio de 1957 en el paraninfo de San Fernando y con la asistencia del presidente Prado se fundó la Asociación Médica Femenina del Perú; hasta ese año solo 91 mujeres se habían graduado en la Facultad de Medicina.
En esos años la expectativa de vida alcanzaba los 50 años y la mortalidad infantil era alta (160 por cien mil habitantes). La tuberculosis, la bronconeumonía, las enfermedades infecciosas digestivas y el tifus exantemático eran las principales causas de muerte.
Teniamos a disposición varios tipos de antibióticos: Penicilina, cloramfenicol, tetraciclina, sulfas y eritromicina; en poco tiempo habíamos dejado los quimioterápicos de la era de Ehrlich basadas en arsénico, antimonio y bismuto.
Las Áreas de Salud del país realizaban campañas con el PPD y los fotoroentgen; la vacunación BCG (bacilo Calmet Guerin) se aplicaba de manera restringida, no se conocía su efectividad. El tratamiento antituberculoso con isoniazida, estreptomicina y ácido paraminosalicílico era efectivo, recién llegaba la cicloserina; en ese tiempo nuestros cirujanos realizaban plastías y plombajes para las secuelas pulmonares.
Una variedad de medicamentos psicotrópicos como el Librium, Valium y los derivados fenotiazínicos (clorpromazina y trifluoroperazina) permitían un mejor tratamiento de los trastornos del sistema nervioso central.
La vacuna antivariólica era obligatoria y muy efectiva; el último brote de viruela se había reportado en Puno en 1956, en las calles podíamos ver a algunos sobrevivientes de la viruela con las peculiares cicatrices en sus rostros.
La vacunación antipolio -con virus inactivados inyectables- se inició poco tiempo después de haberse empezado a usar en Norteamérica; sin embargo la poliomielitis seguía siendo un tema inevitable de nuestros congresos médicos, especialmente el tratamiento de sus secuelas deformativas. Solo dos instituciones tenían el “pulmón de acero”, que no se abastecían en época de epidemia.
Fue espectacular el avance de la cirugía: gastrectomías y piloroplastías, cirugía biliar, comisurotomía mitral, discopatía intervertebral, cáncer de colorrectal; ya se usaba la colangiografía endovenosa. En esos años ‘la cueva de las lechuzas’ y la ‘fiebre de Tingo María’ fueron relacionadas con la histoplasmosis por epidemiólogos y clínicos peruanos.
El Instituto del Cáncer fue inaugurado en la época de Benavides (1939), posteriormente se le llamó Instituto de Radioterapia; finalmente desde 1952 cambió de nombre por el de Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas que corresponde a la era del doctor Cáceres Graziani.
Los hospitales docentes de la época eran el “Arzobispo Loayza”, Dos de Mayo y el de Santo Toribio de Mogrovejo, que pertenecían a la Beneficencia Pública de Lima. El Hospital Sanatorio de Bravo Chico (hoy Hipólito Unanue) estaba dedicado a pacientes con tuberculosis y el Hospital del Niño cumplía 30 años.
En esos años se inauguraron el Centro Médico Naval y los hospitales de Huancayo, Huariaca, Arequipa, Tarma y el del Callao; estaba en construcción el Hospital de las Fuerzas Policiales (inaugurado en 1961). En 1958 se inauguró la nueva sede del Hospital Militar (el antiguo Hospital Militar de San Bartolomé situado en Barrios Altos se convirtió en un hospital materno infantil).
El Hospital General de Chulec (La Oroya) y la red de los Hospitales Americanos de la Cerro de Pasco Corporation pertenecían a las compañías mineras y contaban con un selecto plantel de médicos especialistas. La Clínica Italiana, la Clínica Maison Santé, la Clínica Quesada, la Clínica Villarán y la Clínica Sánchez Moreno eran los principales centros hospitalarios privados de Lima.
Sin embargo se avecinaban varios conflictos, el primero surgió el año 1954 cuando los alumnos de las Facultades de Ciencias (Sección Pre-Médicas) de las universidades de Arequipa, Trujillo y Cusco (que no contaban con Facultades de Medicina) -con el apoyo de los estudiantes de pre-médicas de la Universidad de San Marcos- se negaron a dar el examen de ingreso a la Facultad de Medicina de San Fernando.
Los estudiantes “provincianos” alegaban que según la Ley universitaria vigente el haber aprobado en sus facultades de origen los facultaba automáticamente a continuar sus estudios en la FM de Lima. El problema fue derivado a las autoridades de la Universidad que finalmente dieron la razón a los estudiantes. En 1958 con la creación de las Facultades de Medicina de Arequipa y Trujillo esta situación quedó superada; los alumnos del Cusco podían continuar sus estudios en Arequipa .
El otro conflicto fue entre el Claustro Pleno de San Marcos que exigía implantar el “cogobierno del tercio estudiantil” y el Consejo de la Facultad de Medicina que se oponía, y que terminó en 1961 en la escisión de la Facultad de Medicina y la creación de la ‘Universidad Peruana de Ciencias Médicas y Biológicas’ (Cayetano Heredia).
Los avances científicos a finales de los cincuenta
Los “cazadores de microbios” fueron superados por el avance deslumbrante de la antibioticoterapia; los médicos accedieron a novedosos antipalúdicos (primaquina), sulfonas para la lepra, y efectivos antimicóticos y antiparasitarios.
En Norteamérica con el uso masivo de la vacuna antipoliomielítica de Salk -con virus inactivos- los casos agudos descendieron dramáticamente; cinco años antes un brote epidémico había producido sesenta mil casos y tres mil muertes.
A inicios de los cincuenta se comenzó a desenredar la estructura helicoidal del ADN de Watson y Crick, en 1958 fallecía Rosalind Franklin, la británica “olvidada”, que en 1952 había logrado tomar una fotografía -de difracción de rayos X- a la molécula de ADN que reveló su estructura helicoidal, fotografía a la que Watson tuvo acceso.
La bioquímica dio un vuelco extraordinario convirtiéndose en biología molecular, se profundizó el estudio de los ácidos nucleicos y el código genético. Severo Ochoa -en 1959- fue el segundo español en ganar un Premio Nóbel científico (el primero fue Santiago Ramón y Cajal) al aislar la RNA-polimerasa, la enzima que cataliza la formación del RNA, el intermediario entre el ADN y la síntesis de proteinas.
En 1958 Hans Adolf Krebs (Premio Nóbel 1953) fue nombrado caballero de la corte británica por su descubrimiento del ciclo del ácido cítrico o tricarboxílico que lleva su nombre, ciclo oxidativo que permite la transformación intracelular de los nutrientes en energía .
En 1957 se le concedió el Premio Nóbel de Fisiología y Medicina al farmacólogo italiano Daniel Bovet por sus investigaciones que permitieron el desarrollo de los antihistamínicos, las sulfas, diversos psicofármacos y relajantes musculares (como la succinilcolina). En 1958 el norteamericano Richard Dickinson ganó el Nóbel por sus aportes en el desarrollo del cateterismo cardiaco.
El doctor Michael DeBakey (Houston) -pionero de la endarterectomía carotídea y del by-pass coronario- colocaba injertos de Dracón en reemplazo o reparación de vasos sanguíneos; en Europa, Rudolf Nissen, de la Clínica de Basilea, el primero en realizar la exéresis completa del pulmón, volcaba su experiencia quirúrgica en las enfermedades del hiato esofágico y del reflujo gastroesofágico.
En esos años Hirschowitz le daba los “toques” finales a su endoscopio de fibra óptica que revolucionaría la endoscopia digestiva , Jung creaba la Psicología Analítica, se comenzaban a colocar los primeros marcapasos implantables en animales, los trasplantes renales eran mas seguros, se había sintetizado la oxitocina y la vasopresina, el citodiagnóstico mostraba su eficacia, también se comenzó a usar la vacuna anticoqueluche. En 1958 el doctor Carlos Jimenez Díaz presidió en Madrid el IV Congreso Mundial de Medicina Interna.
En 1955 falleció Sir Alexander Fleming, Premio Nóbel de Medicina 1945 por descubrir la penicilina. En 1958 Bernardo A. Houssay –Premio Nóbel 1947- se retiró de la vida académica; dos años después falleció don Gregorio Marañón, el gran humanista y médico español.
A partir de 1957 se popularizó el uso de la Talidomida en hiperemesis gravídica. La “catástrofe de la Talidomida” demoró cuatro años en ser reconocida, hasta 1961 nacieron mas de 15,000 niños con malformaciones congénitas, especialmente con focomelia.
La ley y el Hospital del Seguro Social del Empleado
En 1936 el gobierno de Benavides convocó a los doctores Edgardo Rebagliati Martins, Guillermo Almenara Irigoyen y Juan José Calle para elaborar el proyecto del Seguro Social del Obrero. El 12 de agosto de 1936 se dictó la Ley Nº 8433 de prestaciones asistenciales y económicas en los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte; ese mismo año se aprobó la Ley Nº 8433 de Jubilación Obrera, y cinco años después se inauguró el Hospital del Obrero.
Hasta entonces los principales hospitales pertenecían a la Beneficencia Pública de Lima, y tenían muchas limitaciones económicas; en ese sentido la aparición de los hospitales del Seguro Obrero fueron una novedad. En esos años el Superintendente de los hospitales del Seguro Obrero era el doctor Guillermo Almenara Yrigoyen
Durante el Gobierno de Bustamante y Rivero -en 1946- se dió la Ley Nº 10624, que fue la primera norma de jubilación para los empleados; en 1947 el Congreso promulgó la Ley que creó el “Seguro Social del Empleado Público y Particular”.
En 1948 el doctor Rebagliati fue convocado por el gobierno de Odría para dirigir la Gerencia de la Caja Nacional del Seguro Social del Obrero. El 19 de noviembre de 1948 la Junta Militar de Gobierno promulgó el Decreto Ley Nº 10902 que creó el ‘Seguro Social Obligatorio del Empleado’.
La Comisión de Creación del Seguro Social del Empleado empezó sus funciones en 1948, su proyecto avanzó paralelo al de la construcción del Hospital del Empleado, emulando al Seguro Obrero que tenía su hospital desde 1941. El primer gerente general del Seguro Social del Empleado fue el Sr. Jorge Aubry.
El terreno donde se edificó el Hospital Rebagliati perteneció a la Universidad de San Marcos, a cambio le entregaron los terrenos de la Huaca Concha. En esa zona en la primera gestión del presidente Manuel Prado se habia edificado a medio construir un estadio, ese estadio y los terrenos aledaños pasaron a propiedad de San marcos y allí se edificó la ciudad universitaria.
La División de Servicios Hospitalarios del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de Norte América fue elegida consultora, y a través de ella se encargó a los arquitectos norteamericanos Edwars D. Stone y Al Aydelott la preparación del proyecto de construcción del Hospital del Empleado.
El año 1951 el presidente Odría puso la primera piedra del Hospital del Empleado. La obra fue impulsada por el ministro de Salud Pública y Asistencia Social Edgardo Rebagliati Martins, sin embargo no logró verlo inaugurado porque falleció en 1957.
Oposición de la Federación Médica y el conflicto de 1958
La modalidad de atención de cerca de 200 mil nuevos asegurados y sus familias con aportes de contribución de 6.5% (3% de trabajadores y 3.5% de empleadores) que se incorporaban al Seguro Social del Empleado fueron el motivo de discordia entre la Federación Médica Peruana (FMP) y los directivos del Seguro Social del Empleado.
La FMP se constituyó el 28 de junio de 1947 por acuerdo de la Primera Convención Médica Nacional. En diciembre de 1948 -a pesar de ser años políticamente difíciles- exigió a la Junta Militar de Gobierno que la organización del régimen del Seguro Social
Figura 2.- Los diarios de la Capital describieron en sus primeras páginas la inauguración del Hospital del Seguro Social del Empleado, que se realizó el 3 de noviembre de 1958 por el doctor Francisco Sánchez Moreno, ministro de Salud Pública y Asistencia Social.
pasara del ‘Ministerio de Trabajo y Asuntos Indígenas’ al ‘Ministerio de Salud y Asistencia Social’, situación que se logró conseguir en marzo de 1949.
Jorge de la Romaña, Jorge Haaker Fort, Francisco Sánchez Moreno y Rodrigo Franco Guerra (éste último senador) fueron los ministros de Salud Pública y Asistencia Social que tuvieron que negociar con la Federación Médica del Perú
Desde 1955 la FMP formó el ‘Comité Especial de Seguros Sociales’; asimismo constituyó el ‘Comité de Lucha, de Emergencia’ con los presidentes de las asociaciones médicas de la capital, Academia Nacional de Medicina, Academia Peruana de Cirugía y a dos representantes de cada región del país. El 4 de diciembre de 1957 se creó el ‘Comité de Defensa de las Profesiones Médicas’ incorporando a los dirigentes de la Asociación de Odontólogos del Perú y la Federación Nacional de Químicos Farmacéuticos
La FMP en octubre de 1957 con la aprobación unánime de la Asamblea de Delegados planteó los diez puntos fundamentales de su posición, que trancribimos a continuación:
1.- Revisión de la Ley de los Seguros Sociales del Empleado y del Obrero.
2.- Sistema no monopolista de los Seguros Sociales.
3.- Libre elección irrestricta de médico y clínica por el asegurado y eliminación de la prestación directa.
4.- Seguro Social limitado a los económicamente débiles.
5.- Adecuada representación de la FMP en el Consejo Directivo y en todos los organismos del Seguro.
6.- Régimen de pago directo por el paciente.
7.- Reajuste periódico de tarifas, contractualmente entre la FMP y el Seguro, cada dos años cuando menos, de acuerdo con la elevación del costo de vida y automáticamente en el caso de haber aumento de sueldos.
8.- Provisión de cargos por concurso para los médicos que requiera el Seguro en las distintas funciones. Adecuada remuneración para los mismos. Estatuto y Escalafón para los médicos funcionarios de los mismos Seguros Sociales.
9.- Establecimiento del Colegio Médico del Perú para el control deontológico del trabajo médico.
10.- Ratificación del Acuerdo 7º de la Convención Médica Nacional Extraordinaria del 23 de febrero de 1951: los médicos no prestarán servicios a la organización del Seguro mientras sus condiciones no sean adecuadas; en caso contrario, y fiel a su juramento hipocrático, todo médico atenderá las necesidades de los pacientes según los dictados de la ética profesional, por fuera de los dictados de la organización del Seguro.
De esos puntos, el mas difícil de resolver era el referente a que la única modalidad de atención fuera la “libre elección” del médico y de la clínica, dejando las prestaciones directas tan solo para los asegurados hospitalizados que lo solicitasen; asimismo se rechazaba la “asistencia médica monopolista a cargo de médicos funcionarios a sueldo fijo y únicamente en los nosocomios de propiedad del Seguro Social”.
El 14 de noviembre de 1955 el Senado dictaminó la Ley que autorizó al Ejecutivo para poner en vigencia el Estatuto Definitivo del Seguro Social del Empleado; la respuesta no se hizo esperar, así, la FMP en un comunicado hizo notar que el proyecto del estatuto del Seguro “no contemplaba las aspiraciones del Cuerpo Médico”; al día siguiente los ministros de ‘Salud Pública y Asistencia Social’ y el de ‘Trabajo y Asuntos Indígenas’ tuvieron que aclarar públicamente que la ley en referencia no ponía automáticamente en vigencia el Estatuto.
La situación se puso mas compleja, cuando algunos grupos sindicales influyentes -como la Federación de Empleados Bancarios- expresaron que estaban a favor de que se aplicara la Ley del SSE en contraposición a la Central Sindical de Empleados Particulares del Perú.
La FMP –en 1957- rechazó el Anteproyecto del Estatuto Definitivo del SSE (el documento había sido enviado a la Cámara de Diputados). De 1955 a 1958 ya se habían producido serias divergencias entre la FMP, la ‘Comisión de Legislación del Trabajo-empleados’ de la Cámara de Diputados y el ‘Cuerpo Organizador del SSE’. El 6 de junio de 1958 la FMP había expuesto su opinión contraria al funcionamiento del Hospital del Empleado.
El 27 de setiembre de 1958 el Gobierno por RS nombró una ‘Comisión Conciliadora’ que sería presidida por el fiscal mas antiguo de la Corte Suprema e integrada por representantes médicos y del SSE; los representantes médicos nombrados fueron los doctores Oswaldo Hercelles, Alberto Hurtado, Honorio Delgado y Luis Espejo; lamentablemente ésta Comisión no llegó a instalarse.
Ante el inminente funcionamiento del Hospital del Empleado el 1 de octubre se realizó la Asamblea General Extraordinaria de Delegados de la FMP bajo la presidencia del doctor Vicente Ubillús, coincidentemente ese mismo día salió el primer número de Defensa Médico Social, la revista de la FMP.
El 3 de noviembre de 1958 se inauguró el Hospital del Empleado de Lima situación que fue el detonante para el inicio de la huelga médica nacional de la Federación Médica Peruana. La FMP nombró su Comité de Huelga -presidido por el doctor Carlos Bazán- que declaró la paralización de actividades asistenciales a partir del 6 de noviembre.
El mismo 3 de noviembre la FMP acordó expulsar a los médicos del nuevo Hospital y cortó todo trato profesional o institucional con ellos; asimismo envió la relación de los facultativos sancionados a la Confederación Médica Panamericana y a la Asociación Médica Mundial.
El 10 de noviembre los representantes médicos –de la fallida- Comisión de Conciliación fueron recibidos por el presidente Prado, quien escuchó directamente los reclamos y alternativas que tenían respecto a la Ley del SSE y del funcionamiento del Hospital del Empleado.
El 13 de noviembre se formó una Comisión de los delegados de las instituciones representativas de los profesionales liberales integrada por los doctores Alberto Ruiz Eldredge, Federico Anavitarte y Herles Buzzio, y los ingenieros Jorge Bravo Bresani y Orlando Olcese, que se entrevistaron con varios ministros, la dirigencia de la FMP y los dirigentes del Cuerpo Médico del Hospital del Empleado, sin lograr avances para la solución de la huelga médica
El 14 de noviembre el ministro Sánchez Moreno fue expulsado de la Sociedad de Urología. El 17 de noviembre el Ministro de Salud acudió a una sesión de interpelación en el Congreso de la República, la sesión duró hasta la madrugada, incluso contó con la asistencia de “barras” en las galerías; al final, el voto de confianza que recibió de la mayoría de los congresistas fue un duro golpe a las expectativas de la FMP.
A partir del 18 de noviembre la FMP comenzó a presentar las cartas de renuncia de sus agremiados a sus cargos asistenciales en diversos hospitales de Lima. La presión de la huelga obligó al Gobierno a expedir el 21 de noviembre una Resolución Suprema nombrando una nueva ‘Comisión de Conciliación’ que garantizaba la coexistencia de los regímenes de “libre elección” y “prestación directa”, postura que permitió ese mismo día reanudar las actividades asistenciales; sin lograr cancelar los contratos de los médicos del Hospital del Empleado.
La nueva ‘Comisión de Conciliación’ estaba presidida por el general José del Carmen Marín, ex director del Centro de Altos Estudios Militares y constituida por Ramón Remolina, gerente del Banco de Fomento Agropecuario; Raúl Gómez de la Torre, abogado, especialista en problemas laborales; Alberto Ferreyros, director general de Informaciones de Palacio de Gobierno; Alberto Hurtado, decano de la Facultad de Medicina; Jorge Valdeavellano, Hernán Torres y Aurelio Loret de Mola profesores de la Facultad de Medicina.
La primera reunión de la ‘Comisión de Conciliación’ –por ironías del destino- se llevó a cabo en las instalaciones del Ministerio de Guerra; ésta Comisión fue sucedida por la ‘Comisión de Amplia Base’ integrada por los representantes de médicos, odontólogos y químico farmacéuticos.
La ‘Comisión de Amplia Base’ emitió su dictamen el 13 de diciembre de 1958, el que fue aprobado por Resolución Suprema del 5 de enero de 1959, en el documento recomendaban: “….el Hospital debe funcionar con las 570 camas que actualmente tiene habilitadas, pudiéndose efectuar las demás hospitalizaciones en clínicas u hospitales particulares, respetando en esta forma la libertad de elección de clínica”.
El dictamen también mencionaba que los pacientes del Servicio Domiciliario del Hospital “deberán ser tratados por médicos en práctica privada de su elección” y los servicios médicos efectuados fuera del Hospital “se realizarán por el sistema de libre elección del médico por el asegurado, para los cual es necesario la afiliación de los médicos en los registros del Seguro”.
En octubre de 1959 la FMP hizo suyos los informes que emitieron por separado los doctores Georg Heubeck y Frank E. Wilson, técnicos extranjeros en organización hospitalaria, respecto al manejo del Hospital del Empleado (en hospitalización y consultorio externo) y la aplicación de la libre prestación y sus reembolsos; éstos acuerdos fueron entregados al senador Víctor M. Arévalo, presidente de la ‘Comisión Interparlamentaria’ encargada de revisar el Estatuto Definitivo del Seguro Social del Empleado.
La aplicación del régimen de “Libre Elección” -que permitía elegir libremente médico, hospital y farmacia- fue complicada, debido a la necesidad de tarifarios médicos, petitorio farmacológico actualizado, farmacias autorizadas, sistemas de supervisión, etc.; esta situación generó un incremento burocrático con duplicación de gastos, que -con el pasar de los años- se hizo insostenible.
En 1959 se realizó la Tercera Convención Médica Nacional que dio prioridad al tema del Seguro Social de Empleado, además entre los acuerdos principales solicitaba -a la Cámara de Senadores- la aprobación del proyecto de creación del ‘Colegio Médico del Perú’ y la administración de los hospitales de las Sociedades de Beneficencia por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
Los inicios del Hospital
El presidente Odría apreciaba al Hospital del Empleado, sabía que era la obra representativa de su gestión en Seguridad Social, pero faltaba equiparlo para dejarlo funcionando. El 24 de julio de 1956 ( 4 días antes de entregar el poder) “inauguró el edificio” dejando una placa de bronce en el primer piso del Hospital, en la placa también se agradecía por haber “intervenido en la ejecución de la obra” a los ministros de Salud pública: Edgardo Rebagliati Martins, Luis N. Sáenz, Armando Montes de Peralta y Jorge de la Romaña Plazolles.
El 11 de julio de 1958 se dictó el Decreto Supremo 13016 del Estatuto Provisional del Seguro Social del Empleado, ese mismo año se terminó de equipar el “elefante blanco” de 14 pisos bajo la dirección del gerente de la Caja Nacional del Seguro Social del Empleado el doctor Jaime Diez Canseco.
A partir del 15 de julio de 1958 un buen número de jóvenes se inscribió para el proceso de selección de trabajadores del nuevo hospital, el 18 de octubre de 1958 se incorporaron al hospital los profesionales elegidos: 135 médicos, 33 odontólogos, 21 farmacéuticos, 50 obstetrices, 17 dietistas y 148 enfermeras; asimismo ingresaron 109 auxiliares de enfermería, 325 empleados generales y 200 obreros. Durante quince días los nuevos trabajadores visitaron sus ambientes de trabajo, formaron equipos de trabajo, revisaron la operatividad de los equipos, entre otras actividades.
A las 10 de la mañana del 3 de noviembre de 1958 se inauguró el Hospital del Empleado con 466 camas operativas, el doctor Francisco Sánchez Moreno, ministro de Salud y Asistencia Social, presidió el acto inaugural, la bendición estuvo a cargo del obispo auxiliar de la Arquidiócesis de Lima, José Dammert Bellido; dadas las circunstancias de tensión que el gremio médico vivía, la ceremonia no duró mucho, el discurso principal fue dado por el Sr. Jaime Diez Canseco, gerente general de la Caja Nacional del Seguro Social del Empleado.
El doctor Guillermo Kaelin de la Puente fue el primer director y superintendente general del Hospital del Empleado hasta 1968. Ese mismo día se atendieron 20 personas aseguradas. La señora Graciela Hernando Farromeque de Moreno, esposa del asegurado Sr. Eduardo Moreno de Ubilluz fue la primera paciente que solicitó atención médica, lo hizo a las 9:15 de la mañana, 45 minutos antes de la ceremonia de inauguración; a las 10:40 am la señora Lidia de Cano dio a luz al primer bebé del nuevo Hospital; también esa mañana se realizó la primera intervención quirúrgica, el doctor Adolfo Guevara extirpó una apéndice cecal..
Los profesionales del Hospital del Empleado se reunieron después de la ceremonia de inauguración -en el auditorio principal del Hospital- para realizar la ‘asamblea de fundación’ del Cuerpo Médico. El doctor Francisco Guerrero Burga dirigió la reunión que nombró un ‘Comité Ejecutivo Organizador’ -del Cuerpo Médico- presidido por el doctor Tomas Escajadillo y conformado por los doctores Amador Awapara, Luciano Vise, Enrique Coello Figueroa, Guillermo Otero (odontólogo) y Gloria Allemant (químico-farmaceútica). Tres días después fue elegida la primera junta directiva del Cuerpo Médico y estuvo presidida por el doctor Tomás Escajadillo.
El 4 de noviembre fue publicado el primer comunicado de los médicos del Hospital del Empleado en el diario El Comercio, allí mencionaban que “estamos convencidos de las ventajas que ofrece la Seguridad Social como institución que cautela la salud de la colectividad…….la extensión de sus beneficios al sector de empleados era indispensable en el Perú……no creemos que la implantación de los sistemas de seguro social signifiquen necesariamente el decaimiento de la profesión médica en el sentido liberal de su ejercicio”.
Señalaban también “algunos de nosotros que no pertenecemos a Sociedad ni Asociación alguna, no nos consideramos federados y por lo tanto no tenemos porque seguir sus directivas; otros hemos creido que los dirigentes de la Federación Médica Peruana se han excedido en sus facultades al ordenar prohibición y expulsiones queriendo así establecer un sistema de imposición y de amenaza contrarios al espìritu democrático”.
Finalmente señalaban “Al ocupar los cargos médicos del Hospital del Empleado queremos declarar que procuraremos desempeñar en la mejor forma que nos sea posible……..cualquier duda que haya que aclarar, cualquier explicación que haya que dar y cualquier defensa que haya que asumir estarán a cargo desde ahora por el Cuerpo Médico del Hospital Del Empleado, que queda constituida a la fecha”.
Para nadie pasó desapercibido la especie de “ley del hielo” que se aplicó a los médicos del Hospital del Empleado, incluso se trató de bloquear su participación en algunos congresos internacionales a los que fueron invitados; sin embargo, progresivamente fueron siendo incorporados a las diferentes Sociedades y Asociaciones Científicas del país.
En 1974 gracias a las iniciativas unitarias de los colegas de la Asociación Médica del Seguro Social del Perú-Prestaciones de Salud Nº 1 (ANMSSO) y de la Asociación de Médicos del Seguro Social del Perú-Prestaciones de Salud Nº 2 (ANMSSE) se aprobó la formación de la Asociación Médica del Seguro Social del Perú (AMSSOP) nombrándose una Junta Directiva Transitoria presidida por el doctor Walter Griebenow Estrada; el 6 de noviembre de 1975 se instaló la primera Junta Directiva formal presidida por el doctor Mario Chiappe Costa. El actual presidente de AMSSOP es el doctor Santiago Vinces Rentería.
No olvidemos a las ‘Misioneras del Sagrado Corazón de Jesús’ que trabajaron desde el inicio de sus actividades por espacio de siete años, las religiosas con amplia experiencia en la atención hospitalaria brindaron lo mejor de sí en esos años.
El personal de enfermería con sólida formación escolarizada y universitaria -desde el inicio de las actividades del Hospital- es uno de los principales pilares asistenciales del Hospital del Empleado. Las enfermeras ingresaron a la Federación Peruana de Profesionales de Enfermería y lucharon incansablemente por el Colegio de Enfermeros
Figura 3.- La fotografía -tomada en 1958- muestra al doctor Hernán Espejo Romero acompañado de su familia caminando por las instalaciones del flamante Hospital del Empleado. El doctor Espejo fue médico fundador del Hospital y del Servicio de Gastroenterología; encumbró a su especialidad a nivel internacional.
del Perú, que se creó en 1978. Actualmente están integradas a la Base-Rebagliati del Sindicato Nacional de Enfermeras del Seguro Social de Salud.
En los primeros años del Hospital, en un local adyacente a el, funcionó la Escuela de Enfermeras de la Caja Nacional del Seguro Social del Empleado: Muchas de sus egresadas formaron parte del plantel asistencial del Hospital; posteriormente en la etapa de formación escolarizada universitaria la Escuela dejó de funcionar. La primera promoción “Francisco Sánchez Moreno” egresó en 1958.
En 1962 llegaron los primeros internos de San Fernando y en 1970 se inició un inédito programa de post-grado con médicos residentes al estilo norteamericano, que contaba con el auspicio de la Universidad de San Marcos. El Seguro Social del Empleado firmó un convenio con el Hospital de Loma Linda (USA), lo que permitió que los especialistas norteamericanos vinieran al hospital por temporadas de 2 o 4 meses; en ese tiempo los especialistas se hospedaron en el edificio donde estaba la residencia de los internos y residentes.
Muchos residentes de esos años, hoy distinguidos colegas, recuerdan con cariño las clases de ‘inglés técnico médico’ que impartía la religiosa norteamericana sister Mary Kenneth, profesora de la Universidad de Miami y del Barry College (Miami-Florida); ella a cambio les pedía su apoyo asistencial en una posta de San Juan de Miraflores.
En el año de 1959 los trabajadores crearon la ‘Asociación de Servidores del Seguro Social del Empleado’, en 1960 cambió de nombre por el de ‘Centro Federado de Trabajadores del Seguro Social del Empleado’ (CFT). En ese entonces ya existía el ‘Centro Unión de Trabajadores’ (CUT) que agrupaba a los trabajadores de la Caja Nacional del Obrero, con el trancurso de los años, por diversas razones, no llegaron a unificarse. Durante el gobierno militar de Velasco se creó la ‘Confederación de Trabajadores de la Revolución Peruana’ (CTRP) que tuvo una corta duración.
El primer hospital del país
El Hospital ha tenido tres nombres en cincuenta años: Hospital del Empleado, Hospital Central Nº 2 y Hospital Nacional ‘Edgardo Rebagliati Martins’, sus nombres están enlazados a las diferentes etapas del Seguro Social: Seguro Social del Empleado, Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), y –actualmente- Seguro Social de Salud (EsSALUD). .
En 1961 se aprobó el Estatuto Definitivo (Ley 13724) que incluían los sistemas de atención directa y de libre elección. En 1973 el Gobierno del general Velasco (“Plan Inca”) creó el Sistema Nacional de Pensiones (Ley 19990) fusionando administrativamente el Seguro Social Obrero y el Seguro Social del Empleado; el 27 de noviembre de 1975 el Hospital del Empleado pasó a llamarse Hospital Central Nº 2.
La Constitución de 1979 declaró a la Seguridad Social como una institución autónoma y descentralizada, así se inició la era del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS); Morales Bermudez -12 días antes de dejar el poder- da el Decreto ley 23161 y crea el IPSS. En 1981 el Hospital Central Nº 2 pasó a llamarse Hospital Nacional ‘Edgardo Rebagliati Martins’. La Ley 27056 del 30 de enero de 1999 creó el Seguro Social de Salud (EsSALUD) durante el gobierno de Fujimori.
El Seguro Social del Perú (EsSALUD) atiende a siete millones de asegurados, pero solo dos millones y medio son aportantes; para su atención dispone de una amplia infraestructura hospitalaria en todo el país. En Lima tiene dos hospitales nacionales: Hospital Nacional ‘Edgardo Rebagliati Martins’ y Hospital Nacional ‘Guillermo Almenara Yrigoyen’; en el Callao tiene uno: Hospital Nacional ‘Alberto Sabogal Sologuren’. Los hospitales nacionales en su área de influencia tienen sus redes hospitalarias.
El Hospital Rebagliati es un complejo hospitalario dedicado al cuidado de los enfermos, la preservación de las enfermedades y la docencia; su personal está conformado por 1,100 médicos (sin incluir a los médicos residentes), 1,500 enfermeras, 46 nutricionistas, 41 psicólogos, 60 tecnólogos médicos, 890 auxiliares y técnicos de enfermería y 350 trabajadores administrativos.
En la actualidad cuenta con 1500 camas, en sus consultorios externos se atienden a dos mil pacientes diarios y en sus quirófanos se realizan mil doscientas intervenciones quirúrgicas mensuales. El Departamento de farmacia atiende un promedio de aproximadamente trece mil recetas diarias (consulta externa, hospitalización, altas y emergencia)
El doctor Jorge Castillo es el actual Gerente General del Hospital Nacional ‘Edgardo Rebagliati Martins’ y cuenta directamente con el apoyo de la Gerencia Clínica y la Gerencia Quirúrgica que la dirigen los doctores Manuel Contardo Zambrano y Fernando Vargas Aguirre respectivamente; la Gerencia de Logística y Servicios y la Gerencia de Finanzas dependen directamente de la Gerencia General. El presidente del Cuerpo Médico es el distinguido neurocirujano doctor Francisco Zambrano Reyna.
La Gerencia Clínica comprende 33 Servicios en sus nueve Departamentos: Emergencia, Cuidados Intensivos, Medicina Interna, Aparato Digestivo, Onco-Hematología y Radioterapia, Salud Mental, Sistemas neurológicos, Medicina Infantil, y Enfermedades Sistémicas.
La Gerencia Quirúrgica integra a todos los usuarios del Centro Quirúrgico: Servicios Quirúrgicos, Cirugía Laparoscópica, Cirugía de Tórax y Cardiovascular, Ginecología y Obstetricia, Departamento de Nefro-Urología, Ortopedia y traumatología
El área obstétrica maneja Embarazo de Alto Riesgo y tiene la Unidad de Monitoreo Fetal; también tiene el programa de Parto Sin Dolor y una Emergencia exclusiva para Gineco-Obstetricia.
En la Gerencia de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento están el Departamento de Anatomía Patológica, Departamento de Enfermería, Departamento de Farmacia,, Departamento de Imagenología, Departamento de Patología Clínica, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación y el Departamento de Apoyo Médico; éste último incluye a Nutrición, Trabajo Social, Psicología y el Centro de Abastecimiento.
El Hospital es lider nacional en trasplantes, en sus instalaciones dispone de las modernas unidades de cuidados intensivos y el principal centro de hemodiálisis del país que funciona las 24 horas. Dispone de modernas unidades como la Unidad de Radiología Vascular e Intervencionista, Unidad de Soporte Nutricional Artificial , Unidad de Hemorragia Digestiva, Unidad de Hígado, Unidad de Farmacología Clínica, entre otras. Tuvo la primera Comisión Hospitalaria de Lucha Contra el SIDA.
Es un hospital docente que tiene convenios con todas las universidades, lo que permite la rotación en sus instalaciones de alumnos, internos y médicos residentes de todas las especialidades; también muchos estudiantes y especialistas del extranjero se han beneficiado a través de becas y pasantías.
En sus auditorios todas las Sociedades científicas realizan sus congresos y cursos nacionales e internacionales. Sus profesionales participan de cursos y congresos en todas partes del mundo y sus médicos han ganado importantes premios científicos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Academia Peruana de Cirugía. (1958). XI Congreso Peruano de Cirugía Tomos I y II. Lima: Editora Médica Peruana S.A..
2. Alayza Escardó F. (1992). Historia de la Cirugía en el Perú. Lima: Editorial Monterrico S.A.
3. Alzamora Castro V. (1963). Mi Hospital. Lima: Talleres Gráficos P.L. Villanueva S.A.
4. Asociación Médica de Arequipa. Editorial: La profesión médica de Arequipa y la Facultad de Medicina, Revista Médica de Arequipa 1956; VIII(1-2):9-11.
5. Avendaño H. J (1983). Perfiles de la Medicina Peruana. Lima: Imprenta Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
6. Basadre J. (2005). Historia de la República del Perú. Lima: Orbis Ventures S.A.C.
7. Caja Nacional de Seguro Social Obrero. Informaciones Sociales 1963; XVIII(1): 22-24.
8. Castillo Narváez F. (1987). Un Pedazo de la Historia del Hospital “Dos de Mayo”. Lima: Editorial Monterrico S.A.
9. Comunicado de los Médicos del Hospital del Seguro (1958, 4 de noviembre). El Comercio (Lima), p.2.
10. Crónicas de la Facultad. Anales de la Facultad de Medicina 1956; XXXIX(1):324-445
11. Crónicas de la Facultad. Anales de la Facultad de Medicina 1957; XL(3):814-855
12. Crónicas de la Facultad. Anales de la Facultad de Medicina 1957; XL(4): 967-1006
13. Crónicas de la Facultad. Anales de la Facultad de Medicina 1960; XL(3):814-855
14. Dan Golenpaul Associates (1959). Information Please Almanac; New York: The Macmillan Company.
15. De Soto H. (1986). El Otro Sendero. Lima: Instituto Libertad y Democracia.
16. Descuido de enfermos y convalecientes es grave responsabilidad de los médicos (1958, 7 de noviembre). El Comercio (Lima), p.1.
17. EsSALUD (2002, 3 de noviembre). Hospital Edgardo Rebagliati Martins 44 Aniversario. Suplemento pp.8 (Adjunto a diario El Comercio).
18. Farfán Ramiro. De la caridad y previsión a la Seguridad Social. Las prestaciones de salud. Revista Médica del Instituto Peruano de Seguridad Social 1993; 1(3):50-58.
19. Federación Médica Peruana. Boletín de la FMP 1956; VII(12): 3-64
20. Federación Médica Peruana. Boletín de la FMP 1958; IX(14): 7-71
21. Federación Médica Peruana. Defensa Médico Social 1958; 1(1): 3-28
22. Federación Médica Peruana. Defensa Médico Social 1959; 1(6): 46-56
23. García Rosell Ovidio. La formación del Médico Especialista. Revista del Viernes Médico 1956; VII:184-191.
24. Huelga médica es total (1958, 6 de noviembre). El Comercio (Lima), p.1.
25. Huiza JL, Palacios Rodríguez R, Tamayo Herrera J, Valdizán Ayala J. (2001). Historia del Perú Republicano. Lima: Fondo de Desarrollo Editorial. Universidad de Lima
26. Instituto Peruano de Seguridad Social (1997). Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins: Memoria 1997. Lima: Unión Gráfica S.A.
27. Instituto Peruano de Seguridad Social (1994). Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins: Memoria 1994. Lima: IPSS.
28. Instituto Peruano de Seguridad Social (1996). Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins: Memoria 1996. Lima: José Tenorio (editor).
29. Instituto Sanitas (1955). Programas de los 100 Viernes Médicos. Lima: Editorial Ausonia Talleres Gráficos S.A.
30. Maccagno Víctor. El Seguro Social del Empleado y la huelga médica. Revista de la Asociación Médica de la Provincia de Yauli 1958; III(4):11-12
31. Médico vs Gobierno. Posiciones firmes por ambos lados (1958, 18 de noviembre). El Comercio (Lima), pp.1-2.
32. Ortiz de Zevallos J.(1991). Basta: 30 años de retroceso (4ta ed.). Lima: Promotores y Consultores Andinos.
33. Pamo O. (1990). Temas de la Historia Médica del Perú. Lima: Concytec
34. Rabí Chara M. (2007). Diccionario Histórico Biográfico Médico del Perú Siglos XVI –XX. Lima: Grupo Albis S.A.
35. Se agudiza el conflicto médico (1958, 8 de noviembre) El Comercio (Lima), pp.1-2.
36. Se inauguró el Hospital hoy (1958, 3 de noviembre). El Comercio (Lima), p.1.
37. Sociedad Peruana de Tisiología y Enfermedades Respiratorias (1957). III Congreso Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. Lima: Talleres Gráficos del Puericultorio Pérez Araníbar S.A.
38. Asociación Médica del Seguro Social. Seguridad Social 2006;VII(4):6.
39. The American Journal of Medicine 1959; XXVI (Nª 1-6) y XXVII (Nª 1-6)
40. Tovar Cuba A. (2000). Sistema de Atención de Emergencias Médicas en Lima Metropolitana. Lima: autoedición.
41. Valcárcel C.D. (Comp.) (1986). Historia General de los Peruanos (11 ed.). Lima: Ediciones Peisa.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)
1'.- SANGRADO OCULTO
Imagen obtenida por la Cápsula Endoscópica: se observó en yeyuno una lesión elevada con restos hemáticos adyacentes.
1.-SANGRADO DE ORIGEN OSCURO
Enteroscopia doble balón: elevación submucosa ulcerada en yeyuno
2.- SANGRADO DE ORIGEN OSCURO
Enteroscopia doble balón: lesión submucosa yeyunal
3.-SANGRADO DE ORIGEN OSCURO
Enteroscopia doble balón: elevación submucosa ulcerada
4.- SANGRADO DE ORIGEN OSCURO
Diagnóstico post-quirúrgico: angiodisplasia yeyunal
5.- HDA OCULTA: ANGIODISPLASIA YEYUNAL
Segmento yeyunal extirpado, se observa la marca de la tinta china, al medio una pequeña protuberancia ulcerada, que corresponde a la angiodisplasia yeyunal.
6.- HDA OCULTA: ANGIODISPLASIA
Elevación submucosa ulcerada en yeyuno
7.- HDA OCULTA-ANGIODISPLASIA
La microfotografía panorámica muestra una malformación vascular que ensancha la submucosa y ulcera la mucosa.
1.- GRANADILLA
La granadilla (Passiflora ligularis) es una fruta tropical muy popular en el Perú
2.- GRANADILLA
Abierta la cáscara, en su interior se observa la parte comestible del fruto; esta es dulce, de consistencia gelatinosa y engloba múltiples pepas.
3.- GRANADILLA
Con el colonoscopio fotografiamos parte del conglomerado de pepas retirado del recto.
ESÓFAGO DE BARRETT
Hernia hiatal y esofagitis
1.- ESÓFAGO DE BARRETT
Paciente con hernia hiatal y reflujo
2.- ESÓFAGO DE BARRETT
Paciente con hernia hiatal y reflujo
3.-ESÓFAGO DE BARRETT
Paciente con hernia hiatal y reflujo
1.- ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Varón de 41 años, 10 años de enfermedad: diarrea y rectorragia
2.- ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Hombre de 41 años, se observa ciego y válvula ileocecal rígida y abierta.
3.-ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
El ileon está comprometido. Debe descartarse Enf. de Crohn.
HIPERPLASIA FIBROSA INFLAMATORIA DE LARINGE
paciente acudió por disfagia. Se sospechó de NM, derivada al INEN, la biopsia quirúrgica indicó: hiperplasia fibrosa inflamatoria de laringe
1.-LINFOMA ANILLO DE WALDEYER
Linfoma no-Hodgkin del anillo de Waldeyer
2.- LINFOMA ANILLO DE WALDEYER
Linfoma no Hodgkin del anillo de Waldeyer. Visión de faringe e hipofaringe
POLIPOSIS GLANDULAR FUNDICA
Mujer de 62 años, con dispepsia crónica y baja de peso, uso de esomeprazole por mas de un año. Biopsias: poliposis glandular fúndica
1.- HIV/SIDA y tumoración anorrectal
Dolor y tumefacción en región perianal
2.- HIV/SIDA y tumoración anorrectal
Se evalua ectoscópicamente, luego se realiza proctoscopia encontrando una lesión "proliferativa" en recto distal, la biopsia correspondía a Histoplasmosis rectal.
1.- PLASTRÓN DIVERTICULAR
Mujer de 65a, con TE:4m, dolor flanco y FII, se palpa tumoración en flanco izquierdo
2.- PLASTRÓN DIVERTICULAR
Ingresa con fiebre, crecimiento de la tumoración abdominal, presenta cuadro suboclñusivo. La TAC muestra tumoración de colon izq. que se extiende hacia la pared abdominal.
1.-HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA y VIH
Paciente mujer de 45 años con hemorragia digestiva baja, en la colonoscopia de urgencia se detectaron varias úlcera colónicas, cuyas biopsias fueron compatibles con histoplasmosis.
2.- HDB y VIH
Úlceras colónicas por histoplasmosis.
COMPLICACIÓN CIRUGÍA BARIÁTRICA
TAC muestra banda gástrica parcialmente "penetrada"
DOS QUISTES HEPÁTICOS HIDATIDICOS
Mujer de 30 años, natural de Cerro de Pasco, acude por dolor abdominal en cuadrante superior derecho, su estudio de Arco V es positivo.